Eine »Positiv-Liste«, die notwendige Medikamente von überteuerten trennte, endete 1992 noch im Schredder eines einflussreichen Pharmalobbyisten. Ein Preisabschlag auf innovative Medikamente wurde 2004 nach einer illustren Rotweinrunde im Kanzleramt eingestampft. Immer wieder ist es den Pharmakonzernen gelungen, Gesundheitsreformen weitgehend unbeschadet zu überstehen – und ebenso regelmäßig stiegen Umsätze und Gewinne der Pillenbranche.

Seit zum Jahresanfang das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (Amnog) in Kraft getreten ist, gerät diePharmabranche zunehmend in Aufruhr. Statt die Preise für ihre neuen patentgeschützten Arzneimittel wie bisher selbst festsetzen zu können, müssen sie ihre Innovationen mit Eintritt in den Markt auf ihren Zusatznutzen prüfen lassen. Dafür müssen sie beim deutschen Arzneimittel-TÜV, dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), ein Dossier vorlegen. Aus den Unterlagen muss der Vorteil des neuen Mittels im Vergleich zu einer »zweckmäßigen Therapie« klar hervorgehen. »Nur wenn ein Zusatznutzen belegt werden kann, darf ein Höchstpreis verlangt werden«, beschrieb Philipp Rösler (FDP), seinerzeit noch in seiner Rolle als Gesundheitsminister, den Plan, mit dem zwei Milliarden Euro Arzneimittelausgaben eingespart werden sollen. Wird kein Zusatznutzen festgestellt, landet die vermeintlich innovative Pille in einer unteren Preisklasse: Sie wird in einer Festbetragsgruppe eingestuft, oder der Hersteller muss mit den Krankenkassen über den Preis verhandeln. Für die Pharmamultis kommt dies der Vertreibung aus dem Paradies gleich.

Selbst Experten wundern sich ein wenig, dass das neue Arzneimittelgesetzwirkt. Erstmals seit vielen Jahren ist es gelungen, die Ausgaben für Arzneimittel zu senken. So haben die gesetzlichen Kassen im ersten Halbjahr dieses Jahres 16,1 Milliarden Euro für Arzneimittel ausgegeben. Das sind fünf Prozent weniger als im Vorjahr. Die Trendwende hat mindestens zwei Gründe. Da ist zum einen der von 6 auf 16 Prozent erhöhte Preisabschlag, den die Hersteller für ihre Arzneimittel hinnehmen müssen. Zum anderen zeigt auch die neu eingeführte Kosten-Nutzen-Bewertung Wirkung – und das schon bevor sie richtig in der Praxis umgesetzt wurde.

Unter der Nummer A11-02 wird kommenden Dienstag das erste Gutachten des IQWiG an den Gemeinsamen Bundesausschuss übergeben. Bewertet wurde das Medikament Ticagrelor des britisch-schwedischen Herstellers AstraZeneca. Das Mittel wird bei akuten Durchblutungsstörungen des Herzmuskels eingesetzt. Welches Ergebnis das Gutachten aus Köln bringen wird, ist noch streng vertraulich. Vom Zeitpunkt der Übergabe an steht es, für jeden einsehbar, im Internet. Daran kann die Ersparnis also nicht liegen.

Aber das Amnog wirkt auch vorauseilend. Gleich mehrere Pharmahersteller haben bereits vor der offiziellen Gültigkeit der neuen Pillen-Regeln den Gang zum Arzneimittel-TÜV gescheut. Offenbar waren sie von der Innovationskraft ihres Produkts und dessen Zusatznutzen selbst nicht so ganz überzeugt.

Relativ unproblematisch lief es etwa mit Livazo, dem mittlerweile siebten Cholesterinsenker auf dem Markt. Hersteller Merckle Recordati beantragte gleich selbst die Aufnahme in eine Festbetragsgruppe.

Ende August gab es allerdings ersten Ärger. Der Pharmariese Novartis ließ wissen, man werde die erst im Frühjahr auf den Markt gebrachte Blutdrucksenker-Kombination Rasilamlo »bis auf Weiteres vom Markt nehmen«. Eine frühzeitige Abstimmung mit dem zuständigen Gremium für die Kosten-Nutzen-Bewertung war nach Angaben von Novartis nicht möglich. Der tatsächliche Streitpunkt wird aber in der Vergleichstherapie vermutet, die der Gemeinsame Bundesausschuss festgesetzt hatte, um über den zusätzlichen Nutzen des Kombipräparats zu entscheiden.

In den vergangenen Tagen starteten dann die Pharmahersteller Boehringer Ingelheim und Lilly endgültig den Kampf um die Arzneimittelpreise: Sie gaben bekannt, dass sie ihr gemeinsam entwickeltes Antidiabetikum Trajenta für Patienten in Deutschland nicht zur Verfügung stellen. Die Tablette soll nach Herstellerangaben unter anderem den Vorteil haben, dass sie bei Diabetespatienten mit gestörter Nierenfunktion eingesetzt werden kann. »In den Verhandlungen mit der Selbstverwaltung wurde allerdings ausgestrahlt, dass der therapeutische Nutzen nicht ausreichend berücksichtigt wird«, sagt eine Sprecherin von Lilly. Als Folge drohe ein Erstattungsbetrag, der dem Innovationscharakter des Medikaments nicht gerecht werde. Auf gut Deutsch: Dem Hersteller droht ein Preis, der deutlich unter den eigenen Erwartungen liegt.

Doch die deutschen Patienten dürften kaum bemerken, dass sie kein Trajenta bekommen können, sind doch bereits einige Mittel mit dem gleichen Wirkstoff auf dem Markt. Jürgen Windeler, Chef des IQWiG, kann die Aufregung nicht recht verstehen. »Hier arbeitet die Firma mit einer sehr großen Vorabbefürchtung.«

Bei solchen Konflikten führt die Pharmalobby gerne die Gefährdung des Forschungsstandorts Deutschland ins Feld. Chefprüfer Windeler warnt allerdings davor, die Frage nach der Preispolitik mit der des Forschungsstandorts zu vermischen. Dieser sei nicht durch das Amnog bedroht. Aber Unternehmen, die eben nur an der Entwicklung von »Me-toos« verdienen wollten, so nennt die Branche Nachahmerpräparate, hätten es in Zukunft schwerer. Was zähle, seien echte Innovationen.

Besonders dramatisch für die Hersteller wirkt sich das neue Arzneigesetz aus einem weiteren Grund aus. Ganz Europa orientiert sich am deutschen Preisniveau. Sinken die Preise bei uns, dann sind die Präparate überall ein bisschen weniger wert. Durch das Amnog werden die Preise hierzulande nicht nur gesenkt, sie werden auch transparenter. Einige Preisnachlässe, die es hierzulande schon gab, werden künftig für jeden in Europa einsehbar. Experten prognostizieren der Branche daher europaweit Einbußen in Milliardenhöhe.

»Natürlich verändert das Amnog den Pharmastandort. Aber wir werden die Industrie nicht so beeinträchtigen, dass sie sich nicht mehr bei uns wohlfühlen kann«, sagt Rainer Hess, unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses von Ärzten, Kliniken und Krankenkassen. Nach vielen Jahren im Amt sitze er endlich am längeren Hebel. Schadenfroh mache ihn das nicht, sagt der Funktionär. Die Entscheidung für ein Unternehmen, ob es ein neues Mittel auf den Markt bringe und nach einem Jahr – so lange dauert eine Prüfungsphase – vielleicht damit leben müsse, dass das Mittel auf einen niedrigen Festpreis runtergestuft werde, sei keine leichte.

Schon verkünden erste Hersteller, ihre Arzneimittel ab sofort lieber erst in England auf den Markt bringen zu wollen, berichtet Ulrike Flach, Parlamentarische Staatssekretärin im Gesundheitsministerium. Doch das Vereinigte Königreich eignet sich kaum als Referenzland, schließlich sind die Briten schon jetzt für ihre rigide Einführungspolitik bekannt. »Sie finden unsere Kosten-Nutzen-Bewertung so gut, dass sie überlegen, sie ebenfalls einzuführen«, sagt Flach. Generell sehe man derzeit keinen Anlass, gegenzusteuern. Man wolle mit der Gesetzgebung eine Balance schaffen zwischen den Anforderungen an den Wirtschaftsstandort und dem Recht der Patienten. Das Amnog stärke eindeutig die Position des Patienten.

Birgit Fischer, frisch eingesetzte Chefin des Verbands forschender Arzneimittelhersteller und nach ihrer durchsetzungskräftigen Vorgängerin Cornelia Yzer als »Brückenbauerin« zwischen Industrie und Krankenkassen angetreten, spricht ebenfalls viel über Balance, wenn sie die aktuelle Situation bewertet. Die Branche sei ja gar nicht generell gegen die Kosten-Nutzen-Bewertung, es ginge mehr um das Wie. Fischer war früher Gesundheitsministerin in NRW und zuletzt im Vorstand der Barmer GEK. Da musste sie eher an der Senkung der Arzneimittelausgaben interessiert sein. Doch der Lobbyverband wird wohl kaum auf Schmusekurs gehen.

Und so reagieren die Hersteller, wie sie es immer tun, wenn sie ihre Margen in Gefahr sehen. Patientenvertreter werden mobilisiert, Fachgruppen wie die Deutsche Diabetes Gesellschaft eingeschaltet. Angesichts dieses »üblichen Säbelrasselns« kann Leonard Hansen, ehemaliger Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, nur abwinken. Es sei an der Zeit, sich auch dem Bestandsmarkt zuzuwenden. So schnell wie möglich sollten auch diejenigen patentgeschützten Arzneimittel auf einen Zusatznutzen untersucht werden, die bereits auf dem Markt seien. Hansen: »Dort schlummern Einsparpotenziale von einer Milliarde Euro allein bei den zehn umsatzstärksten Präparaten und mehr als vier Milliarden Euro im gesamten deutschen Patentmarkt.«

Im Krankenhaus, während der Notoperation, geschieht das zweite Unglück: Über eine verseuchte Blutkonserve wird er mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) infiziert. Als – viel später – Ärzte die Infektion feststellten, hatte sich dieser gefürchtete Erreger bereits in seinem Körper eingenistet. Mit der, wie er sie nennt, »unheimlichen Gefahr« in seinem Körper musste der Landwirt aus Lemgo fast 30 Jahre lang leben. Heute ist er einer der Ersten, die durch einen Wirkstoff neuer Art gesund wurden.

Die Leberentzündung macht sich oft erst nach vielen Jahren bemerkbar

Hoffnung auf Heilung können nun auch viele von Prölls Leidensgenossen hegen. Es gibt sie scharenweise: In den Lebern von mindestens einer halben Million Bundesbürgern hat das Virus sich festgesetzt. Weltweit hat der Erreger dreimal mehr Menschen befallen als das Aidsvirus HIV. Hepatitis C ist eine der verbreitetsten Infektionskrankheiten überhaupt und überaus tückisch. Lange halfen die Mittel der Medizin nur einer Minderheit. Nun aber sei bei der Bekämpfung der Leberinfektion eine »neue Ära« angebrochen, versprechen selbst vorsichtige Mediziner.

Nach der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA haben Ende Juli auch die Aufseher der European Medicines Agency (EMA) dem Medikament Boceprevir die Zulassung erteilt. Das Konkurrenzpräparat Telaprevir soll im September auf den deutschen Markt kommen. Beide Medikamente wirken nach demselben Prinzip.

Hepatitis C gilt als stille Seuche. Vermutlich sind tatsächlich erheblich mehr Menschen infiziert, als die Statistik ausweist. Denn der Erreger verursacht zunächst oft keine Beschwerden. Viele Infizierte ahnen daher nichts Böses und leben, nach anfänglichen Grippegefühlen, völlig beschwerdefrei mit dem Virus.

Etwa bei der Hälfte der Neuinfizierten – man rechnet in Deutschland mit 1.000 bis 2.000 im Jahr – kann die Immunverteidigung den Erreger nicht eliminieren; so muss es auch bei Gerhard Prött gewesen sein: Einmal in den menschlichen Körper eingedrungen, gelangt HCV mit dem Blutkreislauf in die Leber, ein idealer Ort, wird das Organ doch binnen einer Minute von fast einem Drittel der Blutmenge durchströmt. Dort zeigen sich, Jahrzehnte später, bei chronisch Infizierten die Folgeschäden. Schätzungsweise 20 bis 40 Prozent von ihnen erleiden eine Leberzirrhose, in den schlimmsten Fällen entsteht Krebs. Längst ist Hepatitis C die häufigste Ursache für eine Lebertransplantation.

Angesichts dieser Tragweite überrascht, wie viele Fragen ungeklärt sind: Warum verursacht das Virus so oft chronische Erkrankungen? Warum befällt es ausgerechnet die Leber? Und warum die Immunsysteme mancher Menschen den Erreger vertreiben können und die anderer Menschen nicht, ist ebenso rätselhaft wie die Tatsache, dass bei rund 15 Prozent der Infizierten unklar bleibt, wie sie sich überhaupt angesteckt haben. »Übertragen wird das Virus nur da, wo Haut verletzt ist und Blut fließt«, sagt Heiner Wedemeyer, Gastroenterologe der Medizinischen Hochschule in Hannover.

Hierzulande seien vor allem Drogensüchtige gefährdet, die Heroin spritzen oder Aspirationsröhrchen nutzten und diese Gerätschaften mit anderen teilten. Was viele nicht wissen – und besonders vor einem Urlaub bedenken sollten: Auch die Verwendung verunreinigter Instrumente für Tattoos und Piercings ist riskant. Von ambulanter Tätowierung an ägyptischen Stränden oder in marokkanischen Urlaubsdomizilen ist dringend abzuraten. Eine sexuelle Ansteckung ist nach Einschätzung des Robert Koch-Instituts möglich, wenngleich unwahrscheinlich. Heute sind Transfusionen zu 99 Prozent als Gefahrenquellen ausgeschlossen – in verseuchten Blutkonserven kann der Erreger seit den neunziger Jahren durch Tests festgestellt werden.

Da war Gerhard Prött bereits lange infiziert. Zweimal, 1992 und 2001, hatte er nach seiner Diagnose vergeblich versucht, mithilfe der konventionellen Therapie gesund zu werden. Bislang setzen Ärzte ein Wirkstoffduo ein: Interferon wird einmal wöchentlich unter die Haut gespritzt, um die Immunantwort des Körpers zu verstärken. Zweimal täglich müssen die Patienten dazu den Polymerasehemmer Ribavirin schlucken, der die Vermehrung der Viren unterbindet. Die Behandlung hat unangenehme Nebenwirkungen – Fieber, Schüttelfrost, auch das Blutbild kann sich verändern – und dauert bis zu 72 Wochen. Wirksam ist die Therapie bei Patienten mit der bei Weitem häufigsten Variante des Virus nur in zwei von fünf Fällen. Für die anderen konnten die Ärzte bislang nichts tun. Wie Gerhard Prött blieben sie chronisch krank.

Prött arrangierte sich mit seiner Infektion, blendete aus, dass er irgendwann einmal schwer krank werden könnte. Als er dann aber im vergangenen Jahr von der internationalen Medikamentenstudie für Boceprevir hörte, an der auch der Hannoveraner Heiner Wedemeyer beteiligt war, meldete er sich sofort an. »Ich wollte kämpfen«, sagt er. Beinahe wäre er abgelehnt worden, zu alt. Aber Prött hatte sich fit gehalten, wegen der Krankheit nicht geraucht und keinen Alkohol getrunken, um das befallene Organ zu schonen. Das zahlte sich nun aus.

Wieder erhielt er die bereits gewohnte Standardtherapie, 48 Wochen lang, aber dazu morgens, mittags, abends je eine Kapsel des neuen Präparats. Zwar brachte es ihm am Ende die Heilung, aber Prött kämpfte auch mit erheblichen Nebenwirkungen: Zu den altbekannten kamen Gliederschmerzen sowie eine von ihm nie gekannte Aggression. Außerdem verdarb ihm ein bleierner Geschmack im Mund jeglichen Appetit – eine typische Folge der neuen Wirkstoffe. Dabei musste er doch mit jeder Mahlzeit mindestens 20 Gramm Fett aufnehmen. »Ich habe Zwangsessen praktiziert«, sagt Prött. Lohn der Quälerei: Nach fast 30 Jahren ist er geheilt. Jetzt berät er andere Hepatitis-Patienten.

Dieser Erfolg lässt sich verallgemeinern, das zeigen mehrere große Studien, die im März und Juni dieses Jahres im Fachmagazin New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden. Die Autoren berichten, statistisch gesehen, lasse sich die Heilungsrate durch den zusätzlichen Einsatz der neuen Wirkstoffe fast verdoppeln: Bei 75 Prozent aller zuvor unbehandelten Patienten verschwand die Infektion, in Fällen wie dem von Gerhard Prött immerhin bei zwei Dritteln. Die Therapiedauer konnte von einem Jahr auf sechs Monate oder weniger gesenkt werden. »Endlich ein Fortschritt für die Patienten«, sieht Winfried Kern, Infektiologe an der Uniklinik Freiburg. Sicher sei aber, dass es bei diesen Medikamenten nicht bleiben wird. »Sie sind die ersten einer neuen Art der Behandlung, weitere Entwicklungen müssen und werden folgen.«

Bei 75 Prozent verschwindet das Virus – starke Nebenwirkungen sind der Preis

Die neuen Pillen enthalten Proteasehemmer, die sehr gezielt bestimmte Enzyme des Virus blockieren. Daher spricht man von Direct Acting Antivirals (DAA). Sie nutzen eine Strategie, die schon in der Behandlung des HI-Virus Erfolg zeigte: die Vermehrung des Virus gezielt zu unterbrechen. Lehren aus dem Kampf gegen Aids, das zeigen die neuen Medikamente, lassen sich auch bei anderen Krankheiten anwenden.

Bis 2015 wird die Zulassung von gut einem Dutzend weiterer DAA-Präparate erwartet, die den Prozess der Virusvermehrung an unterschiedlichen Stellen zugleich stoppen sollen. Damit ließe sich vielleicht auch der größte Schwachpunkt der neuen Medikamente ausmerzen: dass sie nur als Dreierkombination mit den althergebrachten Mitteln taugen. Das bleibe einstweilen ein Problem, so der Gastroenterologe Michael Manns von der Medizinischen Hochschule Hannover. Das Ziel ist indes eine Therapie, in der Interferon überflüssig ist – das für die schlimmsten Nebenwirkungen verantwortlich gemacht wird.

In den nächsten paar Jahren müssen Patienten noch alle Unbill der Dreiertherapie in Kauf nehmen. Für die Krankenkassen aber dürfte sich diese rechnen: Bislang kostete die Standardbehandlung eines Hepatitis-C-Patienten rund 25.000 Euro, dazu käme künftig der Preis für eines der beiden neuen Medikamente – die Kosten einer 28-Tage-Therapie werden mit rund 4.000 Euro angegeben.

Künftig könnten dann teure Krebstherapien ebenso vermieden werden wie Transplantationen. Fast 1.200 Lebern wurden 2010 in Deutschland verpflanzt. Deutlich mehr Patienten stehen noch auf der Warteliste für ein Transplantat. Jede vierte Spenderleber bekam ein Hepatitis-C-Patient.

Das Gefühl von Unbeschwertheit zum Beispiel, wie es Mademoiselle transportieren soll: Schwungvoll füllt eine tanzende Rothaarige ihr Glas mit Vin Mariani. Der Maler Jules Chéret, er gilt als Begründer der farbprächtigen Plakatkunst, schuf diese Lithographie 1894. Seine attraktiven Werbebotschafterinnen, die „Chérettes“, prägten damals das Pariser Stadtbild und priesen allerlei an, in diesem Fall das beliebte Mischgetränk aus Bordeaux-Wein und Extrakten des Cocastrauches. Dem Genuss sollen sowohl Émile Zola, Jules Verne und Thomas Alva Edison gefrönt haben, als auch Englands Königin Victoria, der russische Zar und drei Päpste, bevor der berauschende Mix zu Beginn des Ersten Weltkriegs verboten wurde.

Hustensaft, Herz-Kreislauf-Pillen, Haarwasser, Magenbitter: Bevor die Gesetze der Werbung Grenzen setzten, stellten viele der frühen Reklametafeln ihre Wirkung in wundersamen, oft zauberhaften Bildern dar. William H. Helfand hat sie gesammelt und mehr als 7000 Poster, Drucke und andere Ephemera seit den 1950er Jahren zusammengetragen, die der heute Mitte 80-Jährige auf Messen, Trödelmärkten und von Antiquitäten-Händlern erstand. Die meisten Drucke schenkte er mittlerweile dem Philadelphia Museum of Art, das über die weltweit größte und zugleich einzige Sammlung medizinischer Werbekunst verfügt. Das Highlight der aktuellen Ausstellung „Health for sale“ dort dient allerdings vor allem der Aufklärung: Unter dem Titel „Der Mensch als Industriepalast“ zeigt eine Lithographie den Querschnitt eines Körpers wie eine chemische Fabrikanlage, in deren Organabteilungen kleine Gestalten ihre Arbeit verrichten. So wird im Mund der Speichelfluss reguliert und ein Zuckervorrat in der Leber anlegt, während im Oberstübchen eine Runde der Vernunft diskutiert und der Verstand dicke Wälzer studiert. Auftraggeber dieses Schaubildes zu Verdauung und Atmung war der Berliner Arzt Fritz Kahn (1888-1968). Sein visionäres Hauptwerk, die fünfbändige Buchreihe „Das Leben der Menschen“, erschien in den 1920er Jahren und erlangte gerade durch die Illustrationen Weltrang. Mehr über Fritz Kahn, der als Jude Deutschland in den dreißiger Jahren verlassen musste, hier in Vergessenheit geriet und langsam wieder entdeckt wird, lässt beispielsweise eine Animation (http://vimeo.com/6505158) des Düsseldorfer Designers Henning Lederer erfahren. Es seien Geschichten wie diese, die „Medical Art“ so spannend machen, sagt der studierte Chemiker William Helfand. „Die Vergangenheit verweist auf da[LW-1]s Jetzt.“ Sein erstes Plakat kaufte er bei einem britischen Buchhändler für gerade mal für Pfund. „The Chemical Macaroni“ ist die Karikatur eines Militär-Apothekers aus dem Jahr 1772, die seine Sammelleidenschaft weckte. Als Leiter der Marketingabteilung von Merck & Co. arbeitete Helfand mehrere Jahre in Paris, wo er dann Drucke von bekannten Größen wie Leonetto Cappiello und eben Jules Chéret entdeckte.

Nicht immer standen pharmazeutische Erzeugnisse in dem Ruf, tatsächlich lebensrettend zu sein. Noch im 19. Jahrhundert galten Medikamentenhersteller eher als Anbieter von Quacksalbereien, schreibt der Medizinhistoriker Roy Porter in „Die Kunst des Heilens“. Die Skepsis ist nachvollziehbar, boten doch Firmen wie Eli Lilly und Merck zunächst eher mysteriöse Rezepturen feil; 1885 bestanden viele Medikamente aus Chinin und Morphin. Merck verkaufte Kokain, Bayer handelte mit Heroin. Es wurden toxische Mischungen, etwa mit Sulfanilamid-Zusatz, als Heilmittel verabreicht, deren Einnahme für den Verbraucher einem Vabanque-Spiel gleichkam, weil das Mischungsverhältnis nicht immer stimmte.

Die öffentliche Wahrnehmung wandelte sich mit den Fortschritten in der medizinischen Forschung, spätestens als das Antibiotikum Penicillin 1942 auf dem Markt kam. Die Vereinigten Staaten waren hier Vorreiter, in Europa gelangte das Mittel wegen des Krieges etwas langsamer in die Anwendung. Plötzlich konnte eine Syphilis geheilt werden, ebenso Tuberkulose: Aus den Quacksalbern wurden anerkannte Wohltäter. Weltweit warfen Pharmahersteller ein Produkt nach dem anderen auf den Markt. Es gab nichts, was sich nicht behandeln ließe, so schien es.

Die sich früh anbahnende Flut an neuen Arzneien und Therapien hatte dazu geführt, dass bereits das Kaiserliche Gesundheitsamt seine Auflagen verschärfte. Es wurde festgelegt, welche Mittel einer ärztlichen Verschreibungspflicht unterlagen. Die Verordnung, erstmals verfasst 1903, enthielt zudem das erste Werbe-Verbot: Untersagt war es, auf der Verpackung ,,Anpreisungen, insbesondere Empfehlungen“ anzubringen. So sollten Verbraucher vor Beeinflussung durch die Arzneimittel-Produzenten bewahrt werden. Die Regelungen wurden immer wieder angepasst, das bis heute geltende Heilmittelwerbegesetz (HWG) trat am 15. Juli 1965 in Kraft.

Mitte des 20. Jahrhunderts erlebte die Pharmaindustrie zwar einen Boom. Aber wie bei jeder Innovation war auch diese Hochphase irgendwann wieder vorbei. Das Problem der Pharma-Multis: Die Menschen in der westlichen Welt wurden immer gesünder. Deshalb suchten die mittlerweile global agierenden Konzerne einen anderen finanziell interessanten Ansatz, statt vor allem nicht behandelbare Krankheiten in Angriff zu nehmen und bessere Malaria- und Tuberkulose-Mittel zu entwickeln. Offenbar waren wohlhabende Bürger bereit, trotz ihrer guten Konstitution noch Pillen zu schlucken.

Der amerikanische Hersteller Merck machte 1987 vor, auf welche Weise sich das gewinnbringend nutzen ließ. Ein zu hoher Cholesterin-Spiegel wurde gerade zur Gesundheitsbedrohung Nummer 1 erklärt, und man brachte als Gegenmittel Mevacor in einer groß angelegten Werbekampagne auf den Markt. Schnell avancierte der Cholesterinsenker zum Blockbuster, wie die Branche Millionenfach verkaufte Erfolgsprodukte nennt. Der Umsatz stieg von 175 Millionen US-Dollar bei Markteinführung auf eine Milliarde im Jahr 1991. Blockbuster ist auch Vioxx zu nennen: Das Schmerzmittel gilt als das erste Medikament, dessen Werbebudget die 100-Millionen-Dollar-Grenze sprengte. Im Geschäftsbericht des Herstellers Merck & Co. wird es als „die größte, schnellste und beste Einführung aller Zeiten“ gefeiert. Die teure Werbung sollte sich auszahlen: Zwischen 1999 und dem Rückzug im September 2004 wegen eines erhöhten Risikos, Herzinfarkt zu verursachen, wurde Vioxx weltweit über 100 Millionen Mal verschrieben. Innerhalb nur eines Jahres hatte sich der Umsatz von 329,5 Millionen Dollar vervierfacht – 1,5 Milliarden Dollar wurden im Jahr 2000 verbucht.

Die Macht des Marketing sehen Werbestrategen und Pharmaökonomen gleichermaßen im Erfolg von Mevacor belegt. Und ähnlich aggressiv vermarktete Eli Lilly das Antidepressivum Prozac oder Pfizer die Zufallsentdeckung Viagra: Mit prominenter Unterstützung – als Fans der blauen Pille outeten sich der frühere Senator Bob Dole und später der Fußballer Pélé – machte sich der amerikanische Konzern auf, die internationale Männerwelt von einem behandelbaren Leiden zu kurieren. Die „erektile Dysfunktion“ wurde zum Thema der Massen, die blaue Pille ein Phänomen. Ein Jahr nach Markteinführung setzte Viagra bereits fünf Millionen Dollar um.

[LW-1]Seit Pharmafirmen für ihre Produkte werben, wird darüber gestritten, wie hoch die Ausgaben denn wirklich sind. In Public Library of Science publizierten Marc-André Gagnon und Joel Lexchin 2008 dazu ihre inzwischen oft zitierte Studie „The cost of pushing pills“. Sie hatten die Angaben des Marktforschungsinstituts IMS sowie der CAM Group verglichen und die Bilanzen der Großkonzerne berücksichtigt. Ihre Rechnung ergab für das Untersuchungsjahr 2004, dass mit 57,5 Milliarden Dollar für das Marketing fast das Doppelte ausgegeben wurde wie für die Erforschung neuer Arzneimittel. Ein ähnliches Summenverhältnis stellte 2009 auch die EU-Kommission fest, als sie sich den Pharmasektor anschaute.

Diese Entwicklung nahm in den späten 1990er Jahren ihren Anfang, als in den Vereinigten Staaten die Direktwerbung zwischen Pharmakonzern und Endverbraucher zugelassen wurde: Für rezeptpflichtige Arzneimittel dürfen dort sogar TV-Spots werben. Und in Europa begehrte man bald, das dafür noch bestehende Werbeverbot zu lockern. Während die Pharmaindustrie dies mit der Begründung einforderte, das „substantielle Informationsbedürfnis der Verbraucher zu erfüllen“, stellt das Europäische Parlament weiterhin den Schutz der Patienten in den Vordergrund. Dieser brauche sicherlich gute Informationen, aber nicht mehr Werbung, so die Parlamentarier.

Zuletzt versuchte der frühere EU-Kommissar Günter Verheugen 2008 ein Gesetz durchzubringen, dass dem Ansinnen der Pharmaindustrie entsprach. „Patienten brauchen bessere Informationen, um gute Gesundheitsentscheidungen treffen zu können, die sollten aus unabhängiger Quelle stammen. Da Arzneimittelhersteller aber ein kommerzielles Interesse am Verkauf ihrer Waren haben, kommen sie als unabhängige Informationsgeber nicht in Frage“, sagt Hedwig Diekwisch von der BUKO Pharma-Kampagne, eine seit 1981 bestehende Patientenrechtsvertretung. Das Parlament lehnte den Vorstoß denn auch ab, diesen Herbst wird neu verhandelt.

Derweil schickt sich das Bundesgesundheitsministerium an, einige Auflagen zu lockern. Einem noch nicht veröffentlichten Infopapier zufolge soll für „Arzneimittel gegen Schlaflosigkeit und zur Beeinflussung der Stimmungslage“ künftig kein Werbeverbot mehr gelten – bislang darf keine der beiden Produktgruppen außerhalb der Fachkreise annonciert werden. Arzneimittel dürfen dann zukünftig mit „Gutachten, Zeugnissen, wissenschaftlichen oder fachlichen Veröffentlichungen sowie mit Hinweisen darauf“ angepriesen werden. Selbst das strikte Verbot zur Verwendung von Patientenschicksalen verliert an Strenge: Die „Wiedergabe von Krankengeschichten, der bildlichen Darstellung oder Bezugnahmen auf Äußerungen Dritter“ soll nur verboten sein, wenn sie in „missbräuchlicher, abstoßender oder irreführender Weise erfolgt“, heißt es in einer Vorlage. Im Gesundheitsministerium weist man darauf hin, dass davon nicht die rezeptpflichtigen Medikamente betroffen sind, sondern nur die frei erhältlichen. Die strengere deutsche Regelung werde an die europäische Rechtssprechung angepasst.

„Bei Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker.“ Die Floskel am Ende eines Spots nervt viele Fernsehzuschauer. Welche Erleichterung sie aber für die Werbewirtschaft und somit für ihre Auftraggeber bedeutet, dürften nur wenige ahnen. „Bis Ende der 1980er Jahre musste jede Arzneimittelwerbung auch im TV den Namen des Herstellers, des Arzneimittels, die genaue Zusammensetzung, und Hinweise zu Nebenwirkungen enthalten“, erinnert sich Jörg Elfmann, Geschäftsführer der Werbeagentur Grey Worldwide, die zahlreiche Kunden aus der Pharmabranche betreut.

Eine sogenannte Erinnerungswerbung hilft, die Regularien zu umgehen. Und grundsätzlich stören die Auflagen des Heilmittelwerbegesetz (HWG) die Kreativität der deutschen Werber allerdings kaum: Schließlich müsse man auch bei anderen Produkten, etwa bei Autos oder Lebensmitteln, bestimmte Dinge bedenken, sagt Elfmann. Dass für rezeptpflichtige Medikamente nicht direkt im Fernsehen oder in Zeitungen geworben werden darf, findet er angesichts von Internet und zahlreichen Arzt-Serien zwar schlicht überholt, „aber man kann ja auf ein Gesundheitsproblem hinweisen“. Das Prinzip einer solchen „disease awareness campaign“ ist einfach: Man dreht einen TV-Spot über ein tatsächlich existierendes oder neu erdachtes Leiden, ob nun Haarausfall, Erektionsstörung oder Übergewicht, und erwähnt darin alles, nur nicht den Namen des Medikaments. Bei Viagra funktionierte das bestens. Ein Werbefilm zeigt Wäschestücke vor einer Schlafzimmertür liegen dazu die Einblendung „Sex ist gesund“, dann ein Schriftzug im bekannten Blau „Eine Information von Pfizer“ – jeder weiß, was gemeint ist.

„Wir leben von Bildern, das sind die Eindrücke, die im Kopf bleiben“, sagt Elfmann. Für ein einmal bekanntes Medikament verwende man deshalb immer die gleichen Symbole und Farben. Kombiniert mit schönen Bildern können diese dann auf Postern in Wartezimmern oder Rezeptblöcken ihre Botschaft verbreiten, ohne große Worte. Jede Pille ist auch immer eine Marke.

Literatur: Roy Porter, „Die Kunst des Heilens“, Spektrum Verlag, Heidelberg, 2003

William H. Helfand, John Ittmann and Innis Howe Shoemake, „Health for Sale: Posters from the William H. Helfand Collection“, Yale University Press, 2011.

Die Poster-Ausstellung „Health for Sale“ ist bis 31. Juli ist im Philadelphia Museum of Art zu sehen.

Im Kern zeigt die erste große Studie über die Wirksamkeit der beiden Medikamente, dass die Behandlung mit dem Krebsmedikament Avastin gleich gute Ergebnisse erzielt wie die mit Lucentis, wenn es um den Erhalt und die Verbesserung der Sehschärfe der Patienten geht. »Mit CATT wurde bestätigt, was sowieso schon alle wussten«, sagt ein Insider. Brisant wird diese Einschätzung dadurch, dass die Präparate zwar nach Meinung vieler Experten im Wirkstoff vergleichbar sind, sich aber enorm in den Kosten unterscheiden: Lucentis ist mit 1300 Euro pro Injektion rund 30-mal so teuer wie Avastin von Roche.

4,5 Millionen Deutsche leiden an einer Form der Altersblindheit, jeder Fünfte muss sich behandeln lassen. Die Sehzellen sterben ab, weil sich hinter der Netzhaut kleine Blutgefäße bilden, aus denen Flüssigkeit austritt. Seit 2005 kann diesen Patienten mit Injektionen von Avastin ins Auge geholfen werden. Der Wirkstoff unterbindet die Blutversorgung von Tumoren – im Fall von AMD lässt sich mit ihm das abnorme Wachstum der Blutgefäße hinter der Netzhaut stoppen. Ein amerikanischer Augenarzt hatte Avastin erstmals erfolgreichoff label, also abseits des eigentlichen Behandlungszwecks, angewendet. Seither folgten Mediziner weltweit seinem Beispiel. Doch solche Therapien sind nur erlaubt, wenn kein anderes zugelassenes Spezialmittel zur Verfügung steht. Bei AMD ist das nicht mehr der Fall. Im Januar 2007 kam Lucentis auf den Markt.

Der Preisunterschied empörte Kassen wie Mediziner schon bei der Zulassung. Viele boykottieren es bis heute und bleiben bei Avastin, eine Praxis, die von der zuständigen Aufsichtsbehörde in Deutschland noch toleriert wird – in einer »wohlwollenden Duldung«, wie sich das offiziell nennt. Viele Krankenkassen schlossen mit Novartis Rabattverträge über die Nutzung von Lucentis ab, zugleich aber eigene Verträge mit den operierenden Augenärzten, in deren Folge sich der Einsatz von Avastin für die Ärzte mehr lohnt.

Es geht um sehr viel Geld. Geschätzte 100.000 AMD-Patienten gibt es derzeit in Deutschland, sie erhalten im Jahr rund 500.000 Injektionen. Bei der Zulassung von Lucentis errechneten Ökonomen, dass es die Krankenkassen drei Milliarden Euro pro Jahr kosten könnte, sofern alle Patienten damit behandelt würden. Das entsprach seinerzeit einem Achtel des gesamten deutschen Arzneimittelbudgets. Aktuell werden noch rund ein Drittel der Patienten mit Avastin behandelt. Die Ergebnisse der Studie könnten diesen Anteil schnell auf über die Hälfte und mehr steigen lassen, schätzen Experten.

Heikel wird der seit Jahren schwelende Streit durch die Verflechtungen der beteiligten Pharmakonzerne. Das Unternehmen, das einst sowohl Lucentis als auch Avastin entwickelt hat, gehört seit 2009 zu Roche. An Roche, das Avastin in Europa vermarktet, ist wiederum Novartis, das Lucentis heute herstellt, zu 30 Prozent beteiligt. Da verwundert es nicht mehr, dass Roche es ablehnt, Avastin als Mittel für AMD zu testen und die dazu nötigen Studien durchzuführen. Derweil Novartis die neue Studie dahingehend interpretiert, dass Lucentis zwar teurer, aber so etwas wie der Goldstandard in der Therapie der Altersblindheit sei.

Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden oder gar zu sterben, sei unter Avastin deutlich höher als bei Lucentis. Dabei ist die Auslegung der festgestellten Unterschiede in der CATT-Studie keinesfalls eindeutig. Sowohl Lucentis als auch Avastin waren ihr zufolge insgesamt gut verträglich hinsichtlich relevanter Nebenwirkungen, da sind sich Mediziner einig. Unterschiede gibt es bei sogenannten serious adverse events wie einem stationären Krankenhausaufenthalt oder Durchblutungsstörungen im Gehirn. Diese traten bei Patienten, die mit Avastin behandelt wurden, etwas häufiger auf als bei Patienten, die Lucentis injiziert bekamen. Allerdings war die Anzahl der Patienten relativ klein, und ihr Alter lag im Schnitt der Studie bei über 80 Jahren.

Schon widersetzen sich Mediziner der Produkt- und Preispolitik der Hersteller. So fordern die führenden Berufsverbände der Augenärzte in Deutschland klärende Entscheidungen seitens der Politik. Wirkten beide Mittel gleich, bleibe die Frage, wie viel die Solidargemeinschaft für mehr Sicherheit bereit sei zu bezahlen, so der Tenor. Avastin solle offiziell erlaubt werden, die Überwachung der Sicherheit könne ein unabhängiges Institut übernehmen. Eine nachträgliche Nutzenbewertung könne dazu führen, dass sich die beiden Medikamente preislich annäherten.

Freiheit in der Therapie, Haftungsfragen, Kontrollen, die Initiierung neuer oder die Unterstützung laufender Studien – Stellschrauben gäbe es für den Staat zur Genüge, wollte er eingreifen und den Status quo überwinden. Ein Sprecher des Gesundheitsministeriums aber lässt nur wissen, dass Krankenkassen längst angemessene Preise mit den Herstellern aushandeln könnten. Dass am Bundesinstitut für Arzneimittel bereits zu Jahresbeginn eine Expertengruppe eingerichtet worden ist, die sich mit den Fragen der Therapie einer altersbedingten Makuladegeneration befassen soll, dass also womöglich Bewegung in die Sache kommt, sagt er nicht.

Weitere Vergleichsstudien könnten die Debatte beenden. Neuer Druck könnte entstehen, sollte Bayer wie geplant 2012 ein neues, eigenes Mittel zur Bekämpfung der Altersblindheit auf den Markt bringen. Wie teuer es sein wird, weiß noch keiner.

Die Zeit, Wirtschaft, 12. Mai 2011

Für Pharmaunternehmen ist Deutschland ein Paradies – bis jetzt. Sie zehren von dem hohen Ansehen, dass ihre Forschungsabteilungen in früheren Jahren erworben haben, können selbst festlegen, wie teuer ein von ihnen entwickeltes neues, damit patentrechtlich geschütztes und deshalb konkurrenzloses  Medikament verkauft wird. Die Krankenkassen wittern „Mondpreise“ aber müssen zahlen, wenn es zugelassen ist. Viele Vorstöße hat es gegeben, die Arzneimittelhersteller zu mehr Transparenz bei der Kalkulation zu zwingen, dazu die Preise wie in anderen Ländern mit den Krankenkassen auszuhandeln, Rabatte einzuräumen.

Die nächste Runde im Preispoker ist eröffnet: Seit dem 1. Januar 2011 ist für alle innovativen Arzneimittel eine frühe „Nutzenbewertung“ vorgeschrieben, „nur wernn ein Zusatznutzen belegt werden kann, darf ein Höchstpreis verlangt werden“ 2 Milliarden Euro sollen so eingespart werden

„Wenn man sich die Gesetzgebung im Kontext Ausgabensteuerung, Ausgabenbegrenzung der letzten 20 Jahre anschaut, dann ist es ein einziges Hase-und-Igel-Spiel. Ich glaube, es gibt kaum eine Gesetzgebung, die derart von Aktionismus geprägt war wie die Gesetzgebung im Arzneimittelbereich“, sagt Leonhard Hansen. Er ist Allgemeinmediziner, bis Ende 2009 war Hansen Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein.

Durch geschickte Lobbyarbeit ist es den Pharmakonzernen immer wieder gelungen, eine Gesetzeslücke offen zu halten. Noch haben sie jede „Gesundheitsreform“ unbeschadet überstanden – sind ihr Gesamtumsatz und Reingewinn gestiegen.

2001 entwickelte die damalige SPD-Gesundheitsministerin Ulla Schmidt den Plan, den Pharmakonzernen einen vierprozentigen Preisabschlag für patentgeschützte Arzneimittel zu Gunsten der Krankenkassen abzuknöpfen.

Rotwein-Runde kippt Sparpläne

„Das ist eine typische Maßnahme gewesen. Der VfA, also der Verband forschender Arzneimittelhersteller und die entsprechenden Lobbyisten der Pharmaindustrie hatten bei Bundeskanzler Schröder ein Treffen erreicht, wo offensichtlich im Rahmen einer Rotweinrunde dieser Abschlag, der angefallen wäre, vom Tisch war und die Industrie mit gut 200 Millionen Euro das als Einmal-Zahlung geschafft hat. Es ist eingegangen in der gesundheitspolitischen Szene wie ein mittelalterlicher Ablasshandel“, Leonhard Hansen.

Der Abend im Kanzleramt wird gerne als „Rotwein-Runde“ zitiert. Das Muster gab es öfter: Man bietet eine Pauschale und verhindert lästige Auflagen. Unterm Strich rechnet sich das – für die Pharmaindustrie.

Als Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein ersann Leonhard Hansen ein anderes Instrument zur Kostendämpfung. Viele neue und deshalb besonders teure Arzneien – so der Verdacht vieler seiner Kollegen – sind nicht wirklich besser, es sind sogenannte Scheininnovationen. Kein Grund also sie zu verordnen und eine gute Möglichkeit zu sparen.

“Wir klagen Sie in Grund und Boden”

„Wir sind hingegangen und haben diese Präparate mit wissenschaftlicher Hilfe benannt und auf eine Liste gebracht. Die so genannte Me-too-Liste. Die Kollegen waren mir sehr dankbar für diese Orientierungshilfe“, sagt Hansen.

Die Hersteller der  88 Schein-Innovationen, die Ärzte laut dieser am 1. Januar 2006 als erster Entwurf erstellten Liste nicht mehr verschreiben sollten, waren empört. Die haben eine Klagewelle gestartet in weit über 20 Fällen, es gab heftige Proteste. In zweiter Instanz haben wir aber Recht bekommen. Das war eine stressige Zeit, und ich hatte sehr unangenehmen Besuch aus den Chefetagen der Pharmafirmen in Düsseldorf. Man hat mich regelrecht bedroht, es fielen Aussagen wie ,Wir klagen sie in Grund und Boden“„, erinnert sich Hansen.

Nach viel juristischen Spitzfindigkeiten konnte Hansens Me-too-Liste bleiben und funktioniert seitdem wunderbar. Schon im ersten Jahr konnte der Anteil der verordneten Scheininnovationen in Nordrhein um mehr als die Hälfte reduziert werden, die Ausgaben für Arzneimittel sanken von Januar bis November 2006 um 2,3 Prozent gesunken, das entspricht einer Summe von rund 62 Millionen Euro. Aus Angst vor einer Welle von Gerichtsprozessen, schrecken andere Kassenärztlichen Vereinigungen dennoch weitestgehend davor zurück, diese Einrichtung zu übernehmen…

Auf Hansens Me-Too-Liste stehen Medikamente, die man nicht wirklich braucht. Was sich Ärzte und Krankenkassen wünschen, ist eine Liste der Medikamente, die nachweislich wirken – eine „Positivliste“. In Ländern wie Frankreich, Griechenland, Österreich oder Portugal gibt es so etwas längst. Ein Arzneimittel, das dort verzeichnet ist, gilt als therapeutisch nützlich und kann mit der Kasse abgerechnet werden. Bei allen anderen wird nachgefragt und muss extra begründet werden.1992 ließ sich der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer von der Opposition zunächst zur Einführung einer solchen Liste bewegen.

Die geschredderte Positivliste

„Es wurde ein Institut gegründet, in das in großer Basis renommierte Wissenschaftler einzogen und ehrenamtlich eine komplette Liste über die Indikationsfelder machten“, sagt Wolfgang Hartmann-Besche, Apotheker und unter Horst Seehofer im Bundesgesundheitsministerium an der Erstellung der Positivliste beteiligt.  „Und die ist dann geschreddert worden.“

Hans Rüdiger Vogel, Hauptgeschäftsführer des Bundesverbands der Pharmazeutischen Industrie, hatte alle Hebel in Bewegung gesetzt, um die befürchteten Umsatzeinbußen mit allen Arzneimitteln, die es nicht auf die Positivliste geschafft hätten, zu verhindern. Mit Erfolg. Horst Seehofer rückte von seinem Plan ab  – und der Pharmalobbyist konnte sich über ein besonderes Geschenk zu seinem 60. Geburtstag freuen: Ein geschreddertes Exemplar der Positivliste – verpackt in einer Klarsichthülle. „De facto ist mein Chef, der Minister Seehofer, der Pharmaindustrie in den Arsch gekrochen“, sagt Hartmann-Besche heute.

Die Auswirkungen seien fatal gewesen: Das Gesundheitsministerium hatte auf einen Schlag seine Glaubwürdigkeit eingebüßt wenn es weiterhin behauptete, sich ernsthaft um Einsparungen zu bemühen. Dabei hätte das endgültige Aus sogar noch verhindert werden können. „Die Positivliste hätte weitergeführt werden können, wenn der Bundesrat dieses Abschaffungsgesetz angehalten hätte, das ist aber nicht passiert, weil sich die Minister Schröder und Beck enthalten hatten.”

Wie viel Sparpotential steckt in den Pillen-Preisen?

Ein weiteres Kapitel im Wettrennen zwischen Pharmaindustrie ist das Gerangel um das IQWiG – das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Eingerichtet 2004 als „TÜV“ für Arzneimittel und die Wirksamkeit von Therapien war es vor allem durch die unnachgiebige Hartnäckigkeit seines Leiters Peter Sawicki  – intern nannten ihn Lobbyisten auch schon mal „Dr. NO“ – zu einem unbequemen Kontrolleur der Pharmaindustrie geworden. Papiere aus den Koalitionsgesprächen der jetzigen Regierung belegen, dass mächtige Gegner sehr früh beschlossen hatten, ihn loszuwerden, auch eine Mitarbeiterin des Kanzleramts soll dem neuen Gesundheitsminister Philipp Rösler unauffällig signalisiert haben, dass Sawicki nicht mehr lange als IQWIG-Chef gewünscht sei.  Man suchte – und fand: drei nicht richtig abgerechnete Tankquittungen – als Begründung, seinen Vertrag nicht zu verlängern und ihn durch einen  pharmafreundlichen Nachfolger zu ersetzen.  Opposition und Gesundheitsexperten waren entsetzt – und machtlos.

In keinem anderen Land Europas sind Pillen so teuer wie in Deutschland. Die Ausgaben für Medikamente sind kontinuierlich angestiegen, im Jahr 2009 musste die Gesetzliche Krankenversicherung wieder 4,8 Prozent mehr für Arzneimittel ausgeben als im Vorjahr.

Insgesamt 32,4, Milliarden Euro – mehr als für Arzthonorare.

Es gäbe Einsparpotentiale – aber deren Nutzung weiß die Pharmaindustrie immer wieder trickreich zu unterlaufen – siehe teure und eigentlich unnötige Neuentwicklungen – rund 4,1 Milliarden Euro ließen sich einsparen – ohne Qualitätseinbußen – wenn stattdessen die bewährten, nach Ablauf der Patente preiswerteren und nicht weniger wirksamen Pillen verschrieben würden. Da sind sich Experten einig.

Das immer wieder vorgebrachte Argument für hohe Preise: „Im Durchschnitt dauert die Entwicklung eines neuen Medikaments mit einem neuen Wirkstoff von der Auswahl der ersten Stoffe bis es in den Markt kommt, zehn bis 12 Jahre. Und dieser Prozess kostet im Durchschnitt rund 800 Millionen Dollar. In diesem Preis sind nicht nur die eigentlichen Entwicklungskosten beinhaltet, sondern auch alle Kosten für Fehlschläge, und davon haben wir reichlich, 99 Prozent aller Projekte gehen schief“, sagt Siegfried Throm, vom Verband der forschenden Pharma-Unternehmen, kurz VfA. Dass sich hoffnungsvolle Wirkstoffe im Verlauf der Forschung dann doch als nicht nützlich herausstellen und die Firmen weiter nach guten Medikamenten suchen müssen,- das ist das Hauptargument der Industrie, Diese Zahlenangaben nachzurechnen ist schwer.

Arzneimittel-Forschung ist ein riskantes Geschäft

„Wir würfeln“, soll ein früherer Vorstandschef des weltgrößten Pharmakonzerns Pfizer auf die Frage geantwortet haben, wie die Medikamentenpreise entstünden. Ganz so beliebig wird es nicht sein…

„Gute Forschung ist dann gegeben, wenn ein Arzneimittel eine bisher nicht behandelbare oder schlecht behandelbare Krankheit zum ersten Mal gut behandeln kann, oder wesentlich besser als mit den Therapien, die schon da sind. Dieser Schritt dauert sehr, sehr lange, ist sehr risikoreich und von daher auch recht teuer. Also müssen die Produkte, die es in den Markt schaffen, dass Geld zurück verdienen, für die vielen Projekte, die gescheitert sind“, wiederholen Sprecher wie Siegfried Throm vom VfA gebetsmühlenartig.

Argumente, die Pharmakritker so nicht stehen lassen wollen. Ihrer Meinung nach ist das Hauptargument für die hohen Preise – die Forschungskosten – zumindest zum Teil konstruiert. Die Harvard-Professorin Marcia Angell, frühere Herausgeberin der Fachzeitschrift „New England Journal of Medicine“, hat nachgerechnet. Ihr Ergebnis: Die Konzerne geben für die Entwicklung eines neuen Medikaments im Schnitt nur ein Achtel dessen aus, was sie angeben: statt 600 Mio. Euro nur 80 Mio. Euro. Der Rest fließe in Verwaltung, Vertrieb und vor allem: ins Marketing. „Dazu kann ich nur sagen, dass war eine Zeit lang sicher richtig. Es wurden aber 10.000. Stellen abgebaut, die wurden alle im Marketing gekürzt. Von daher sehen die Zahlen heute sicher anders aus“, meint Throm.

Den Makel, man gebe fürs Marketing mehr aus als für die Forschung, wird in Hersteller-Kreisen nicht gern gehört. Ob das mit dem Stellenabbau so stimmt?  Schwer zu kontrollieren. Dass die Forschung die Pharmahersteller so teuer zu stehen kommt, kann auch Peter Sawicki nicht nachvollziehen:  „So viel Forschung macht die Industrie gar nicht. Die Forschung passiert immer noch an den Universitäten. Da gehen die Einkäufer der Pharmaindustrie ja hin und kaufen in der Entwicklung befindliche Wirkstoffe für ganz wenig Geld, um sie dann zur Marktreife zu bringen. Ob dass dann tatsächlich so viel Geld kostet wie sie sagen, eine dreiviertel Milliarde, das glaube ich nicht. Außerdem sind die meisten echten Fortschritte für die Patienten echte Zufallsprodukte. Nehmen Sie den Blockbuster Viagra von Pfizer. Das hat sich nur durch Zufall rausgestellt, dass es eine Potenz steigernde Wirkung hat.“

Pharmareferenten auf dem Weg zum Arzt

Neue Mittel, die keinen oder nur einen geringen Fortschritt gegenüber den bereits vorhandenen aufweisen, kommen dennoch immer wieder auf den Markt, dürfen als Innovation zu Preisen verkauft werden, die niemand kontrolliert. Für ihren Absatz werden aufwändige Verkaufsstrategien eingesetzt:

Pharmareferenten kommen nicht immer nur mit Info-Prospekten in die Arztpraxen, kleine oder größere Geschenke sollen Türen und Ohren öffnen.

Ärzte werden für so genannte Anwendungsbeobachtungen geworben und dafür bezahlt. Sie sollen die Arzneimittelsicherheit verbessern  – landen aber, wie zuletzt 2007 eine Studie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ergab, überwiegend ungelesen in de Archiven, werden nie ausgewertet. Ihr tatsächlicher Nutzen: Wer als Arzt gegen Honorar mitmacht wird eher geneigt sein, das neue Präparat zu verordnen.

Auch der Mediziner, der seinen Namen unter wohlwollende Studien über ein bestimmtes Medikament setzt – ohne unbedingt daran beteiligt gewesen zu sein – also quasi als „ghostwriter“, kann dafür mit einem Honorar rechnen.

Anwendungsbeobachtungen als Marketing-Tool

Und auf welche wissenschaftlichen Studien man sich stützt, um die Zulassung eines Medikamentes zu erreichen – auch das kann man kritisch hinterfragen: „Es gibt ganz viele verschiedene Tricks, wie man Studien so konzipiert, durchführt und auswertet, dass das Medikament, dass man besser erscheinen lassen will, auch besser erscheint. Ein Beispiel ist, dass die Vergleichsgruppe unterdosiert ist. Sie vergleichen zwei Schmerzmittel und wollen, dass das Schmerzmittel A besser aussehen soll als Schmerzmittel B. Was macht man? Das Schmerzmittel B in einer geringeren Dosierung verabreichen. Dann wird das Schmerzmittel A schon besser aussehen“, sagt Sawicki.

Gerade erst geriet der Pharmakonzern Roche in die Schlagzeilen, Mitglieder der Cochrane Collaborationem, einem anerkannten internationalen Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten, die die wissenschaftlichen Grundlagen für Entscheidungen im Gesundheitssystem verbessern wollen, werfen dem Konzern vor, die Studienergebnisse zu Tamiflu massiv geschönt zu haben. Sie stellten fest, dass die Wirksamkeit des Grippemittels, das Roche während der Schweine- und Vogelgrippejahre 1,6 und 2,1 Milliarden Euro Umsatz brachte – in In normalen Grippe-Jahren sind es zwischen 230 und 470 Millionen Euro – gerade mal in einer Studie belegt ist. Von den fünf Autoren des Papiers sollen vier auf der Payrole von Roche stehen. Die Cochrane-Mitglieder berichten von klaren “Verzerrungen” durch Roche, von unterdrückten Daten, und einem “komplexen Netz von Ghostwritern”. Aktuell streiten sie mit Roche über die Herausgabe von Studiedaten. Der Pharmahersteller verweigert dies – mit Hinweis auf den Datenschutz der teilnehmenden Testpersonen.

Deutschland, ein Paradies für die Pharmaindustrie? Siegfried Throm vom Verband der forschenden Arzneimittelhersteller sieht das ganz anders. „Wir könnten uns unter Paradies viel mehr vorstellen, als das, was wir jetzt haben. Wir haben jede Menge Folterinstrumente im Markt – jetzt schon – und kriegen ständig neue hinzu. Allein der Sparbeitrag durch den erhöhten Zwangsbeitrag beläuft sich auf 1,2 Milliarden Euro pro Jahr. Von den ganzen anderen Instrumenten abgesehen, die da noch kommen sollen, die weitere 800 Millionen Euro pro Jahr kosten sollen. Wo da das Paradies sein soll, kann ich wirklich nicht erkennen.“

Alle wollen die Kosten dämpfen

Tatsächlich müssen Pharmahersteller seit dem vergangenen Sommer statt eines Zwangsrabatts von 6 Prozent, eine Sonderabgabe von 16 Prozent pro Arzneimittel zahlen, dadurch sollen die explodierenden Medikamententkosten gedämpft werden. Gesundheitsminister Rösler erhoffte sich so zusätzliches Geld für die Krankenkassen von insgesamt gut einer Milliarde Euro. Tatsächlich tricksten viele Hersteller auch hier: Laut Gesetz müssen die Hersteller weniger Zwangsrabatt zahlen, wenn sie die Preise für ihre Pillen senken. Das nutzten manche Hersteller aus, indem sie die Preise für ihre Medikamente kurz vor Inkrafttreten der neuen Regeln um zehn Prozent anhoben, um sie dann wieder zu senken. Das Gesundheitsministerium hat den Trick mittlerweile erkannt und die Gesetzeslücke geschlossen. Bei insgesamt 455 Arzneimittel-Packungen von 17 unterschiedlichen Unternehmen hat das BMG diese Tricks festgestellt, der Schaden wird mit vier Millionen Euro beziffert.

Die betroffenen Unternehmen sollen nun einen zusätzlichen Rabatt von 4,5 Prozent bezahlen. Das können sie nur vermeiden, indem sie freiwillig die Summe zahlen, die ohne die Preisschaukel fällig gewesen wäre. Ob das BMG alle Zwangsrabatt-Sünder entdeckt hat? Schwer zu beweisen….

Philipp Rösler startet ein neues Paket

Horst Seehofer, Ulla Schmidt – jetzt versucht sich Philipp Rösler im Wettrennen um die Einsparungen der Arzneimittelpreise. Mit einem ganzen Paket aus Kürzungen und Auflagen, wie VfA-Sprecher Throm gerade beklagte, propagiert der Regierungspolitiker den ganz großen Coup. Neben den erhöhten Zwangsrabatten soll vor allem eine erste frühe Prüfung kurz nach der Zulassung innovatiover Arzneimittel, bei denen die Hersteller deren zusätzliche Nutzen durch Studien belegen muss, helfen Kosten zu senken. Denn mit der „frühen Nutzenbewertung“ muss der Hersteller mit den Krankenkassen deren Preis verhandeln. So will Rösler zwei Milliarden Euro einsparen. Mittelfristig soll eine neue Nutzenbewertung die Preise für neue Arzneien drücken. Das soll dauerhaft als Kostenbremse wirken.

Im Interview mit WDR5 sagte er: „Damit haben wir das Preismonopol der Industrie gebrochen. „Wir zwingen die Industrie zu Verhandlungen mit den Krankenkassen.“

Das, so Rösler, sei ein Beitrag, das System wettbewerblicher zu gestalten, zum Nutzen der Patienten: „Wir sind überzeugt, dass man damit künftig die Preise besonders für die innovativen Arzneimittel besser in den Griff bekommen kann, durch Vertragsverhandlungen zwischen Industrie und Kassen, das ist ein marktwirtschaftliches Verfahren, weil nicht mehr einseitig festgelegt werden kann und nicht mehr einseitig nur durch die Industrie. Und sollte kein Preis zustande kommen, haben wir bestimmte Instrumente wie Schiedsstelle und Kosten-Nutzen-Verfahren, um auch die Anreize zu erhöhen für beide Seiten auch in dieses Vertragsmodell einzusteigen.“

AMNOG: Mancher Experte ist enttäuscht

Aber: Wird dieses Instrument nun greifen? Kann das Arzneimittelneordnungsgesetz, längst nur noch mit AMNOG abgekürzt, Kosten einsparen?

„Bezüglich der Einsparungen ist es eine Enttäuschung. Nicht nur um zu sparen und auch nicht, dass Patienten bessere Medikamente bekommen hätten. Das ist nicht erreicht. Man hätte die Pharmaindustrie verpflichten sollen, zu belegen, dass es besser ist, als das was man bisher hatte. Stattdessen konzentriert man sich auf Innovation. Aber wenn das nicht belegbar ist, dass es besser ist, dann geht es auch ohne.“ Peter Sawicki stört sich an den vielen Schlupflöchern für Tricks seitens der Pharmakonzerne, die das AMNOG bietet. Nicht die Pharmaindustrie muss belegen, dass sie was tolles Neues hat, der Staat soll belegen, dass es nicht mehr nützt.

Der Vorwurf ist nicht unbedingt der pharmazeutischen Industrie zu machen, der Vorwurf richtet sich an den Gesetzgeber, aber schon länger, der hätte die Gesetze so wasserdicht machen können, das man sagt, belegt bitte den Zusatznutzen für den Patienten, wir haben die Patienten im Auge. Und wenn ihr das macht, und wenn ihr das mit guten Studien macht, dann bekommt ihr von uns mehr Geld. Und wenn ihr das nicht macht, bekommt ihr nicht mehr Geld. Das würde nicht nur Kosten sparen, sondern auch die Pharmafirmen endlich zu mehr Fortschritt verpflichten.“

Ausnahmen für orphan drugs

Auch mit dem AMNOG bieten sich  den Arzneihersteller genügen Schlupflöcher, ihre Preise hoch zu halten. So werden die Kriterien für den messbaren Nutzen eines Medikaments nicht mehr durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem obersten Beschlussgremium von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen, festgelegt. Für die neue, frühe Nutzenbewertung will nun das Gesundheitsministerium die Kriterien selbst mittels einer Rechtsverordnung vorgeben, eine Genehmigung durch den Bundesrat entfällt, der Gemeinsame Bundesausschuss setzt die Vorgaben nur noch um. Eine Vorgehensweise übrigens, die in Formulierungsvorschlägen der Pharmalobby für das AMNOG fast wortwörtlich formuliert war.

Auch gibt es jetzt schon Ausnahmen, so sind  Medikamente, die nur für seltene Krankheiten gelten, von der der frühen Nutzenbewertung befreit. Nach massiven Protesten seitens vieler Experten und der Opposition wurde mal wieder nachgebessert: Überschreitet das seltene Medikament die Umsatzgrenze von 50.000 Euro, muss eine frühe Nutzenbewertung durchgeführt werden.

Bis es zu gerechten Preisen für Arzneimittel kommt, scheint es noch ein weiter Weg. Wie viel Kondition sie wohl noch haben, Pharmaindustrie und Gesundheitspolitik, im Wettbewerb um die Pillen-Preise? Das neue Jahr und mit ihm der Start von Philipp Röslers Sparpaket, wird es zeigen.

Als der Abrechnungsbetrug aufflog, avancierte die “Holmsland-Affäre” schnell zum größten Medikamenten-Schwindel in Deutschland. Das war 2007. Rund 80 Apotheker standen damals unter Verdacht, über mehrere Jahre hinweg in Deutschland nicht zugelassene Krebsmedikamente auf dem Graumarkt zu günstigen Preisen bezogen, aber gegenüber den Kassen zu den höheren deutschen Preisen der Originalzutaten abgerechnet zu haben.

Ich wollte wissen, was aus dem Fall geworden ist und stellte fest: Tatsächlich ist das Ganze im bürokratischen und juristischen Kleinklein versunken, heftig wird um die Grundfrage gerungen: War der Abrechnungstrick nur eine Lässlichkeit – oder vielleicht auch eine Straftat? Der maßgebliche Informant, der den Fall ins Rollen brachte, verlor Job und Geld, viele Apotheker kamen bisher mit einer Geldstrafe davon, zwei Anklagen stehen aus.

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Ende November wurde dann ein erstes Urteil gesprochen, das Amtsgericht in Tuttlingen verhängte gegen einen angestellten Apotheker eine Geldstrafe in Höhe von 90 Tagessätzen. Der Inhaber der Apotheke ist auf Bewährung zu drei Monaten Freiheitsstrafe verurteilt worden. Die Kollegen der Schwäbischen Zeitung haben sich dem Fall auch noch einmal angenommen. Der betroffene Apotheker beteuert seine Unschuld – hier nachzulesen.

Zwei Milliarden Euro wolle er einsparen. Inzwischen liegt der Gesetzestext vor, mit dem der Minister dieses Ziel erreichen will. Donnerstag und Freitag beschäftigt sich der Bundestag ein letztes Mal damit, bevor er in Kraft treten soll. Die hoch gesteckten Ziele, meinen viele Kritiker, werde Rösler nicht erreichen. Das Preisdiktat der Arznei-Hersteller bleibe nahezu unangetastet. Sein Ministerium hält dagegen: Durch die geplante Bewertung neuer Arzneimittel könne ein Unternehmen künftig nur noch zwölf Monate ”seinen Preis“ verlangen. Das sei doch ein ”epochaler Unterschied“ zur derzeitigen Situation.

Ab Januar sollen innovative Arzneimittel, die auf den Markt kommen, binnen drei Monaten nach Zulassung auf ihren Zusatznutzen geprüft werden. Diese frühe Bewertung dient als Grundlage, auf der Arzneimittelhersteller und der Spitzenverband der Krankenkassen innerhalb eines Jahres einen tatsächlichen Preis für das neue Arzneimittel verhandeln. Und nur was zusätzlich nutze, verspricht Rösler, dürfe dann auch teurer sein. Klingt gut. Aber dass die neuen Regeln tatsächlich zu mehr Preiskontrolle führen, scheint alles andere als ausgemacht.

Das von Rösler geplante Gesetz wurde nämlich durch Änderungen deutlich aufgeweicht – und es sind viele kleine Details, die darüber entscheiden, wie wirkungsvoll die Regulierung am Ende ist. So wird von Fachleuten kritisiert, wie künftig die Kriterien für den messbaren Nutzen eines Medikaments festgelegt werden. Bislang fielen derartige Aufgaben dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem obersten Beschlussgremium von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen, zu. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) wurde mit Kosten-Nutzen-Bewertungen beauftragt, die Prüfungen beruhen auf international anerkannten Methoden und Ergebnissen klinischer Studien. Für die neue, frühe Nutzenbewertung will nun das Gesundheitsministerium die Kriterien selbst mittels einer Rechtsverordnung vorgeben, eine Genehmigung durch den Bundesrat entfällt, die beiden Fachgremien würden die Vorgaben dann nur noch umsetzen. Eine Vorgehensweise, die in Formulierungsvorschlägen der Pharmalobby wortwörtlich formuliert war.

Für Wirbel sorgte auch Änderungsantrag 4 der schwarz-gelben Koalition, wonach der G-BA die Verordnung von Arzneimitteln nur ausschließen darf, wenn deren »Unzweckmäßigkeit« erwiesen ist. Das sei absurd, sagt Lili Grell , Arzneimittelexpertin des Medizinischen Diensts der Krankenkassen. »Wirksamkeit ist nur im positiven Sinne zu belegen, aber nicht zu widerlegen«. An diesem Punkt ist die Regierung inzwischen ein Stück zurückgewichen. Mit einer Änderung der Änderung. Nun muss der Hersteller auf Anforderung durch den G-BA die Zweckmäßigkeit seines Arzneimittels nachweisen, wenn er einen Ausschluss vermeiden will. Allerdings sei dies nur Augenwischerei, sagt Karl Lauterbach, gesundheitspolitischer Sprecher der SPD. Das vorgesehene Verfahren ist langwierig und kompliziert, die Formulierungen dehnbar. Der G-BA wird zwar Forschungsergebnisse von den Herstellern anfordern können, doch wenn die auf Zeit spielen, können sie auch Medikamente ohne Zusatznutzen unter Umständen jahrelang zu überhöhten Preisen verkaufen.

Ein weiterer Ansatzpunkt für Kritik sind die Ausnahmen für Medikamente für seltene Krankheiten, die so genannten Orphan drugs. Diese Arzneimittel sollen von dem neuen Bewertungsverfahren ausgenommen werden. Ihr Nutzen sei mit der Zulassung ausreichend belegt. »Das bedeutet, dass Menschen mit solchen Krankheiten das Recht auf eine wissenschaftlich abgesicherte Nutzenbewertung ihrer Arzneien vorenthalten wird«, warnt Jürgen Windeler, neuer Chef des Prüfungsinstituts IQWIG. Die Ausnahmeregelungen könnten außerdem missbraucht werden: Aus Orphan drugs werden später oft Blockbuster, also Bestseller der Pharmaindustrie. So hat auch das Krebsmedikament Glivec, das im vergangenen Jahr in Deutschland mit 263 Millionen Euro Umsatz zu den sechs stärksten in Deutschland gehörte, 2001 als seltenes Arzneimittel begonnen. Fachleute fürchten daher, dass Pharmahersteller den Weg des »Orphan drug« als Umweg nutzen, um eines ihrer Mittel schneller auf den Markt zu bringen.

Nach massiven Protesten seitens der Ärzteschaft und der Opposition will die Koalition diesen Schleichweg immerhin ein wenig enger machen. Sobald mit einem Medikament mehr als 50 Millionen Euro Umsatz erzielt wurden, soll es wie alle normalen Arzneien bewertet werden. Zumindest die echten Blockbuster entgingen so also nicht der genaueren Kontrolle.

»Ich verstehe die ganze Aufregung nicht«, verteidigt derweil Jens Spahn die Gesetzespläne. Spahn ist der gesundheitspolitische Sprecher der CDU. Die neuen Regeln seien fair und transparent. Es sei sogar vorgesehen, dass Medikamente nach einigen Jahren erneut auf ihren Nutzen geprüft würden. »Wir arbeiten daran, eine Mehrstufigkeit in das Bewertungsverfahren zu bekommen«, sagt der Politiker. So, sagt Spahn, wie es auch in anderen Ländern längst üblich ist.

Die Pharmaindustrie befürchtet derweil, dass durch die frühe Nutzenbewertung erst einmal jedes innovative Arzneimittel – weil der Zusatznutzen erst später belegbar sei – in einer Festbetragsgruppe eingefroren werde. Der G-BA wolle den Mehrnutzen in einem Vier-Stufen-Modell bewerten, erklärte hierzu G-BA-Chef Rainer Hess. Zu Beginn könnte es Preisfestsetzungen auf europäischem Niveau geben, auch könnte man sich vorstellen, den Zusatznutzen befristet zu bejahen.

Auch wenn das Gesundheitsministerium die genauen Kriterien der Nutzenbewertung in einem „öffentlichen Verfahren“ erst noch festlegen will, und der Bundestag somit ein Gesetz verabschiedet, in denen entscheidende Kriterien noch nicht bekannt sind, arbeitet die Branche bereits an der Anfertigung so genannter Product Value Dossiers (PVD) für die schnelle Nutzenbeurteilung. Ähnliche Verkaufsbroschüren, in denen die Vorteile eines Mittels erläutert werden, gehören in vielen europäischen Ländern längst zum festen Prozedere der Pharma-Regulierung. Während künftig in Deutschland erst ein Vierteljahr nach der Zulassung eines neuen Medikaments sein Nutzen geprüft und der Preis begrenzt werden soll, ist das in einigen Ländern nämlich schon Pflicht, bevor das Mittel überhaupt an den Markt gelassen wird.

„Die Zeit der unverbindlichen Vereine ist vorbei. Ärztenetze verfügen heute über eng definierte Strukturen, agieren professionell und nach wirtschaftlichen Kriterien“, sagt Volker Amelung, ein Gesundheitssystemforscher der Medizinischen Hochschule Hannover. Ein immer komplexer werdendes Gesundheitssystem sei Motor neuer Entwicklungen. „Das klassische Modell der nicht vernetzten Einzelpraxis ist tot“, so Amelung.

Praxisnetze, ob regional oder nach medizinischen Fachgebieten ausgerichtet, sind nicht nur bei Krankenkassen beliebt, die natürlich lieber gleich mit dem Vorstand eines ganzen Verbands verhandeln und Verträge – etwa zur Integrierten Versorgung – abschließen, statt mit zahlreichen Ärzten einzeln in Kontakt treten zu müssen. Auch Pharmahersteller sind längst dahinter gekommen, dass sich auf diesem Weg schnell und bequem Werbung für die eigenen Produkte machen lässt. Statt seine Pharmavertreter zu jedem einzelnen Arzt zu schicken, spannen sie die Netzwerke ein. Sie bieten den Verbünden sogenannte Kooperationsverträge an. Wer mitmacht, übernimmt freiwillig das Marketing für den Hersteller, die Produkte bekommen so ganz nebenbei die Legitimation „Von Kollegen empfohlen“. Dafür gibt es Bargeld in die Netzwerkkasse.

„Das machen heute doch alle“

Der Generikahersteller TAD beispielsweise bietet den Ärztenetzwerken fünfhundert Euro, wenn ein „gut sichtbarer Banner“ der Pharmafirma auf der öffentlichen Internetpräsenz des Verbunds erscheint. Die gleiche Summe gibt es, wenn TAD in Info-Briefen oder auf den Netzwerktreffen „mit einem Stand“ für seine Produkte werben darf. Für die Bereitstellung einer aktuellen Liste der Mitglieder zahlt TAD hundert Euro. Was sich TAD davon verspricht, bleibt unklar. Pharmazeutische Unternehmen seien ein natürlicher Partner von Ärzten, die von den Erfahrungen der Ärzte lernen und umgekehrt auch bemüht seien, Ärzte immer auf dem neusten Wissenstand zu halten, erklärt TAD-Geschäftsführer Jure Kapetan hierzu schriftlich. Eine langfristige Kontaktpflege zu Ärzten in diesem Sinne hält er für legitim, „da die Therapiefreiheit des Arztes auf keinen Fall eingeschränkt wird, sondern nur der Zugang zu nützlichen Informationen erleichtert wird.“

Auch der Generikahersteller Heumann setzt auf Marketing via Ärztenetz. „Das machen heute doch alle“, sagt Timm Jürgensen, Geschäftsführer des Nürnberger Unternehmens. Es gehe dabei ja auch nicht um große Summen. 90 Prozent des Umsatzes mache Heumann mit den Krankenkassen, die restlichen 10 Umsatzprozente teilen sich zwischen freiverkäuflichen Arzneimitteln und Arztnetzwerken auf. Das Ganze sei mehr als eine langfristig angelegte Kontaktpflege zu sehen.

Pharmahersteller „idealer Partner“

Auch wenn keine hohen Beträge gezahlt werden und ein Arzt-Netzwerk – ob als Verein, GmbH oder Genossenschaft – zwischen dem Arzt und dem Pharmahersteller steht – die Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit sei in Gefahr, sagt Eckhard Schreiber-Weber von der Initiative unbestechlicher Ärztinnen und Ärzte, kurz „Mezis“ (Mein Essen zahl ich selbst). Schreiber-Weber: „Die neue Art der Geldbeschaffung hat mich überrascht.“ Praxisnetze bemühten sich aktiv um eine Finanzierung durch die Pharmaindustrie. „Wie kritisch werden die Kollegen gegenüber den massiven Beeinflussungsversuchen der Industrie sein?“ Timm Jürgensen von Heumann kann nichts Schlimmes daran finden: Die Ärzte-Netzbetreuung sei ein Ersatz für den herkömmlichen „wissenschaftlichen“ Pharma-Außendienst, der heute für die Generika-Industrie unbezahlbar geworden ist. „Weder die Arbeit des Pharma-Außendienstes, noch die Zusammenarbeit mit den Ärzten auf Netzebene bietet einen Ansatz für solche Vorwürfe.“ Wie genau die Verträge aussehen, die Heumann mit den Arztnetzwerken schließt, möchte Jürgensen dann dennoch nicht genauer erklären. Das erledige ein Dienstleister. Mit Heumann kooperiert hat der Landesverband der Praxisnetze Westfalen-Lippe (LPWL). Im Herbst 2008 bekamen die Mitglieder erstmals ein Fax von Heumann. Ungefragt und auf dem Briefpapier des Praxisnetzes warb der „neue Partner“ denn auch gleich für seine Medikamente. „Wir übernehmen teilweise das Marketing für die Präparate von Heumann“, erklärt Heinrich Miks, Geschäftsführer des Arztnetzes, seinen Mitgliedern in einem weiteren Brief. Der Pharmahersteller sei ein „idealer Partner“. Die Einnahmen, die darüber erwirtschaftet werden, fänden überwiegend für den Auf- und Ausbau des Verbands Verwendung. „Dieser Vertrag kommt ganz eindeutig der Netzarbeit zugute, ich bitte Sie deshalb um Unterstützung.“

Im März 2009 erhielten die Ärzte im LPWL-Verband nochmal Post. Der Verband sei im Wandel, hieß es, so habe man sich mit den Praxisnetzen in Nordrhein zusammengeschlossen, um unter anderem die Mitgliedsbeiträge zu verringern. „Dies könnte durch die Nutzung unserer Pharmaverträge gelingen“, so Miks. Auch im weiteren bemühte sich das Netzwerk aktiv um die Pharmaindustrie.

Beeinflussung durch die Industrie

Während der LPWL-Vorstand nichts Anrüchiges an derartigen Kooperationen erkennen kann – und auf Rückfrage sogar bedauert, dass die Zusammenarbeit mit Heumann mittlerweile mangels Interesse der eigenen Mitglieder eingestellt wurde, sind andere Arzt-Verbände da weit weniger zugänglich. Hans-Jürgen Beckmann, Gründungsmitglied des erfolgreichen Netzwerks „Medizin und Mehr“ (MuM) in Bünde sagt, man habe Kooperationen mit Pharmaherstellern immer abgelehnt – zu nah verlaufe die Grenze der Beeinflussung durch die Industrie. Dabei ist MuM generell offen für Neues: So arbeitet der Verband mit verschiedenen Krankenkassen zusammen, entwickelt eigene Behandlungskonzepte und betreibt ein Krankengymnastik-Studio. „Das Marketing für einen Pharmahersteller zu übernehmen widerspricht der ärztlichen Berufsordnung“, ist Beckmann überzeugt.

Bei der Bundesärztekammer ist zu diesen Fragen nur schwer eine Stellungnahme zu erhalten. Nach mehrfachen Rückfragen heißt es nur, man müsse immer den Einzelfall betrachten. Ärzte seien laut Berufsordnung dazu verpflichtet, ihre Unabhängigkeit bei der Zusammenarbeit mit Dritten zu wahren. Solange ein Mediziner aber nicht gleichzeitig Mitgesellschafter des „arztnahen“ Dienstleistungsunternehmens sei oder in sonstiger Weise auf die Geschäfte des Unternehmens Einfluss nehme und an dessen Ergebnissen beteiligt sei“, gäbe es rechtlich kein Problem. Sonst liege natürlich ein Verstoß gegen die Berufsordnung vor, die es Ärzten nicht nur verbietet, selbst eine Vergütung für Verordnungen anzunehmen, sondern es genauso untersagt, Zuwendungen gegenüber Dritten zu fordern oder sich versprechen zu lassen.

Sponsoring erlaubt – solange die Ärzte keine Gelder erhalten

Aber wer kontrolliert die Kooperationen? Zwar müssen die Arztnetzwerke die Verträge den Landesärztekammern vorlegen – eine Vorlagepflicht. Genehmigen lassen müssen sich die Netzwerke die Verträge nicht, erklärt Alexander Ehlers, Medizinjurist aus München. Eine Rückfrage unter den Ärztekammern zeigt zudem, dass die betreffende Formulierung der Berufsordnung unterschiedlich interpretiert wird. Manche der Landeskammern verweisen direkt an die Bundesärztekammer, andere halten die Kooperation für grundsätzlich erlaubt. Wieder andere berichten, dass nur die einzelnen Bezirksärztekammern Bescheid wissen könnten, in Baden-Württemberg sind das beispielsweise vier. Wie viele Verträge zwischen Arztnetzwerken und Pharmaherstellern es mittlerweile gibt, bleibt unklar. Sponsoring sei erlaubt, heißt es ansonsten in der Branche – solange die Ärzte für ihre Empfehlungen keine Gelder erhalten oder die Bezahlung „gering“ ist – eine Grauzone?

„Es gibt keine Grauzone“, findet Ehlers. Auch wenn die Kooperationen heutzutage vielfältig seien – schließlich wolle der Gesetzgeber mehr Wettbewerb im Gesundheitssystem -, gelte es klare Regeln zu beachten. „Die Freiheit der Therapieentscheidung darf nicht durch finanzielle Interessen tangiert werden.“ Christoph Meyer, Geschäftsführer von Q-Pharm, kann die ganze Aufregung nicht verstehen. Er steht einem Pharmahersteller vor, der selbst von Mitgliedern der Ärztegenossenschaft Schleswig-Holstein gegründet wurde. Zunächst, um etwas „gegen den Preisdschungel im Arzneimittelgeschäft“ zu unternehmen. Heute ist Q-Pharm eine erfolgreiche, wenn auch kleine Firma, die mit ihrem Angebot den wesentlichen Teil des deutschen Arzneimittelmarkts abdeckt – und auch mit Ärztenetzwerken kooperiert. Solange der Arzt frei in seiner Entscheidung bleibe und die Gelder für die Strukturarbeit des Netzwerks einsetze, sei daran nichts Schändliches zu entdecken. Meyer: „Alle, die das anders sehen, sind Pharisäer.

DIE ZEIT: Glückwunsch! Wie fühlt man sich als oberster Kassenwart des Gesundheitssystems?

Jürgen Windeler: Ich bin kein Kassenwart, sondern lediglich der designierte Chef eines Instituts, das Empfehlungen darüber abgibt, was die gesetzlichen Krankenkassen sinnvollerweise erstatten sollten und was nicht. Dabei spielt die Kostenfrage – bisher jedenfalls – neben dem Inhaltlichen nur eine untergeordnete Rolle.

ZEIT: Das dürfte sich bald ändern. Gerade hat der zuständige Minister angekündigt, dass pro Jahr zwei Milliarden Arzneikosten eingespart werden sollen. Warum tun Sie sich das an?

Windeler: Ich tue mir das nicht an. Niemand hat mich überredet oder gar gezwungen. Es geht um die Gestaltung unseres Gesundheitssystems, und es reizt mich, in dieser wichtigen Position daran mitzuarbeiten. Ja, das ist ein politischer Posten, manche sagen auch ein Schleudersitz. Aber derartige Einschätzungen schrecken mich nicht.

ZEIT: Laut Reformplan soll die Industrie die Daten für die Bewertung neuer Arzneien liefern. Was, wenn die Hersteller kritische Studien dabei einfach nicht vorlegen?

Windeler: Wir müssen die Firmen natürlich dazu verpflichten, alle Erkenntnisse mit uns zu teilen. Wir müssen das auch nachprüfen – und bei Nichtbefolgen sanktionieren. Sollten die Prüfer auf unvollständige Unterlagen stoßen, würde sich das auf die Empfehlung und letztlich auch auf die Preise auswirken. Das Produkt würde dann so behandelt, als ob es keinen Zusatznutzen gegenüber bewährten billigen Therapien hat.

ZEIT: Höchststrafe Festbetrag? Der ist für Scheininnovationen doch sowieso vorgesehen.

Windeler: Wer sagt denn, dass wir damit schon am Ende unserer Möglichkeiten sind? Wenn Firmen wichtige Erkenntnisse zu ihren Therapien verschweigen, könnte sie das am Ende sogar ihre Zulassung kosten.

ZEIT: Rückwirkend?

Windeler: Klar. Man kann sich fragen, ob es nicht zweckmäßiger wäre, Arzneimittel schon bei der Zulassung zu bewerten…

ZEIT: …aber das hat die Industrie verhindert. Nun soll sie die Preise weiter frei festlegen und nach der Beurteilung ein wenig Rabatt geben. Das nennt man normative Kraft des Faktischen.

Windeler: Ich baue eher umgekehrt auf die normative Kraft unserer Nutzenbewertung. Bei Therapien, für die es billige und bewährte Alternativen gibt, werden die Anbieter sicher nicht riskieren, ihre Preise nach der Produkteinführung nach unten anpassen zu müssen. Das wäre peinlich. Die Unternehmen werden also gezwungen sein, sich bei Produkten mit zweifelhaftem Zusatznutzen schon von Anfang an am Festbetrag zu orientieren.

ZEIT: Sind Sie da nicht reichlich optimistisch?

Windeler: Wir werden sehen. Bisher wurden solche Bewertungen nicht regelhaft durchgeführt. Da ist so eine Pflichtprüfung zeitnah zur Zulassung schon ein großer Schritt in die richtige Richtung. Und sollte das Verfahren nicht die gewünschte disziplinierende Wirkung entfalten, kann man es immer noch weiterentwickeln.

ZEIT: Die Pharmaindustrie hat sechs Jahre lang gegen Ihren Vorgänger Peter Sawicki gehetzt. Wollen Sie so den Dialog verbessern?

Windeler: Das Institut stand zu lange in der Buhmann-Ecke. Da muss es unbedingt raus, das ist wahr. Ich werde mit allen Beteiligten Gespräche führen, also auch mit der Industrie. Aber das kann keinesfalls so aussehen, dass uns die Hersteller sagen, wie wir unsere Bewertungen machen sollen.

ZEIT: Man hielt dem Institut auch vor, es ignoriere internationale Standards. Werden Sie sich mehr daran orientieren?

Windeler: Jeder, der die IQWiG-Bewertungen ernsthaft mit denen anderer internationaler Häuser vergleicht, stellt fest: Alle kommen zum gleichen Ergebnis, wobei das deutsche Institut sich auch traut, daraus Empfehlungen abzuleiten.

ZEIT: Aber man arbeitet bei Ihnen nicht transparent genug – sagen die Kritiker.

Windeler: Also, jetzt muss ich laut lachen, denn es gibt in hierzulande kein Institut, das größere Transparenz walten ließe. In Köln gibt es detaillierte Papiere zu den Untersuchungsmethoden, die man auch via Internet einsehen kann, und außerdem bei jeder Anhörung – auch der Anbieter – minutiöse Wortprotokolle. Vielleicht war das zu viel und hat eher für Verwirrung gesorgt. Dann müsste man das alles mal überdenken. Zumindest die Anhörungen wird es in dieser Form für die Schnellbewertungen künftig laut Reform nicht mehr geben.

ZEIT: Was wollen Sie denn ändern?

Windeler: Ich habe den Aufbau des Instituts als Mitglied des wissenschaftlichen Beirats begleitet und habe großen Respekt, die Mannschaft arbeitet hervorragend. Auch unter meiner Leitung wird sich das IQWiG weiter sehr sorgfältig mit der Frage des Nutzens von Medikamenten beschäftigen. Da muss man einfach die Spreu vom Weizen trennen. Und Hersteller, die Spreu produzieren, werden von den Bewertungen weiterhin nicht begeistert sein.

ZEIT: Es bleibt also alles beim Alten?

Windeler: Nicht ganz. Mich irritiert, dass das IQWiG einzig als Arzneimittelprüfer wahrgenommen wird. Es muss deutlich werden, dass das Institut vieles mehr bewertet – von Operationsverfahren bis hin zu diagnostischen Tests.

ZEIT: Sie wollen also noch mehr Ärger haben als Ihr Vorgänger?

Windeler: Ich habe vor dem Ärger in der Sache keine Angst. Und bei den Medizinprodukten hat bisher kaum einer hingeschaut. Während es für Arzneimittel immerhin schon jetzt eine hohe qualitative Überwachung durch die Zulassungsbehörden gibt, fehlt eine solche Kontrolle hier bisher.

ZEIT: Viele der heftig diskutierten Bewertungen des IQWiG drehten sich aber um Arzneimittel, zum Beispiel Kunstinsuline. Da wurde Ihrem Vorgänger vorgeworfen, er habe ignoriert, dass viele Patienten das Medikament schätzten. Geloben Sie wenigstens da Besserung?

Windeler: Die Bedürfnisse von Patienten sind wichtig und werden selbstverständlich berücksichtigt. Allerdings muss man dann prüfen, ob sich die Situation der Patienten durch das Produkt objektiv verbessert. Wenn ein Präparat nach wissenschaftlichen Kriterien gescheitert ist, darf man nicht die Befindlichkeiten der Benutzer nachschieben. Ich bin nicht der Meinung, dass die Vorwürfe in der Insulinfrage berechtigt waren.

ZEIT: Das Institut hat einige Arzneien beim Nutzen-Check durchfallen lassen, den geforderten Kosten-Nutzen-Vergleich aber nie geliefert.

Windeler: Nur wenn zwei Therapien exakt gleich gut wirken, kann man sich rein an den Kosten orientieren und eine Empfehlung für die billigere aussprechen. Solche Fälle sind eher selten. Man wird also auch in Zukunft zuerst auf den Nutzen einer Therapie schauen und medizinisch Unsinniges aussortieren. Nutzlose Dinge sind nämlich immer zu teuer – völlig unabhängig von ihrem Preis.

Das Interview führten Jutta Hoffritz und Nicola Kuhrt

Es dunkelt, als die „MS Jan von Werth“ nach einer Tour über den winterlichen Rhein wie- der am Anleger vor der Kölner Altstadt festmacht. An Bord des Ausflugsdampfers: Vertreter gesetzlicher und privater Kranken- versicherungen in trauter Runde mit Entscheidern großer Pharmakonzer- ne: Deutschlands erste Rabatt- und Direktvertragsbörse war eröffnet.

„So etwas hätte es vor ein paar Jahren nicht gegeben“, sagt die Abgesandte einer großen deutschen Krankenkasse, ihren Namen möchte sie nicht in der Zeitung lesen. „Vor Beginn der Rabattverträge waren wir denen egal, jetzt müssen sie mit uns verhandeln.“ Nach der Schiffstour hatten die Kassengesandten zwei Tage Zeit, Arzneimittelpreise auszuhandeln. Im Halbstundentakt wie beim Blitz-Dating trafen die Unterhändler in einem nahen Hotel auf Vertreter der Pharmahersteller.

Die Zeiten sind vorbei, in denen Krankenkassen wie Behörden walten, Versichertenbeiträge einzogen und Rechnungen kontrollierten. Längst sind neben dem „Sofa“, dem Sozialversicherungsfachangestellten, Experten für Marketing, Controlling, Vertragsrecht oder Management in die Versicherungsetagen eingezogen. „Vom Payer zum Player“ reimt man in der Branche.

Der enorme Kostendruck treibe die Kassen seit vielen Jahren an, erklärt Jens Baas, Geschäftsführe der Boston Consulting Group. Seit der Öffnung der Krankenkassen für den gesamten Markt 1996 jagt eine Reform die nächste, drängt der Gesetzgeber die Kassen immer stärker in den Wettbewerb. Ob Risikostrukturausgleich, Spezialprogramme für chronisch Kranke, oder die Freiheit, Direktverträge mit Ärzten zu schließen – alle Neuerungen bringen den Kassen mehr Verantwortung, verlangten aber nach entsprechenden inneren Strukturen oder schlicht der Fähigkeit, komplizierte Verträge auszuhandeln.

Was aber bewirken sie tatsächlich, die neuen Werkzeuge, die bei den Kassenchefs gelegentlich als neue „Spielzeuge“ die Runde machen?

„Mit den Rabattverträgen haben die Krankenkassen das stärkste Instrument in der Hand, das die Politiker verabschiedet haben“, erklärt Gesundheitsökonom Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen. Die Konkurrenz auf dem Generikamarkt verschafft den Kassen einigen Verhandlungsspielraum. Wer als Hersteller beim Preis hart bleibt, riskiert Marktanteile. 2007 ging es mit den Rabatten richtig los, heute ist der Preis von 80 Prozent aller in Deutschland erhältlichen Generika vertraglich fixiert. Allein die AOK beziffert den Spareffekt daraus bis Ende 2010 auf etwa 1 Mrd. Euro. „Niemand weiß, wie viel die gesetzliche Krankenversicherung tatsächlich durch Rabattverträge einspart“, moniert hingegen Peter Schmidt, Geschäftsführer des Branchenver- bandes Pro Generika. Die Hersteller hätten bis zu 70 Prozent Rabatt gewähren müssen, um am Markt zu bleiben. Dessen ungeachtet dürften bald auch die Preise innovativer Arzneimittel verhandelt werden, wie die von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler vorgestellten Eckpunkte erkennen lassen.

Die gesetzlichen Krankenkassen können nun Wahltarife, Zusatzversicherungen und mehr Vorsorge aus einer Hand anbieten, was ihre Marktposition enorm stärkt. „Diese Freiräume muss man nutzen und auch mal was riskieren“, sagt Wilfried Jacobs, Chef der AOK Rheinland/Hamburg. Gerade schlägt er sich mit den privaten Versicherern herum, weil seine Krankenkasse freiwillige Wahltarife anbietet, etwa für zusätzlichen Schutz im Ausland oder das Zwei- bettzimmer im Krankenhaus. Bislang eher die Domäne der privaten Krankenversicherungen, doch seit dem 1. April 2007 ist das auch den Gesetzlichen erlaubt. Siebenmal haben die Privaten deswegen schon gegen die AOK geklagt, jedes Mal haben sie verloren.

Die Integrierte Versorgung, also die stärkere Vernetzung von Hausärzten, Fachärzten und Kliniken, ist für die Kassen ein weiteres Mittel, die Behandlungsqualität zu steigern und die Kosten zu senken. „Eigentlich eine gute Lösung, aber leider mit vielen Problemen behaftet“, sagt Gesundheitsökonom Wasem. Zwar be- reitete der Gesetzgeber der Integrier- ten Versorgung bereits 2000 den Boden, doch erst eine Anschubfinanzierung von 2004 bis 2009 konnte die Kassen für die Verträge begeistern. Weil dafür aber das Budget der Kassenärztlichen Vereinigung (KV ) um jährlich ein Prozent reduziert wurde, verlief das nicht ohne deren Proteste. Überdies erwies die Mittelverteilung sich als komplizierte Rechnerei.

Dennoch gelang es vielen Dienstleistern, die Kassen von ihren Modellen zu überzeugen. Gab es zu Beginn der Förderung etwa 300 Integrationsverträge, waren Ende 2008 rund 6000 davon in Kraft. Ernüchterung brachte das Ende der Förderung: Viele Kassen prüften ihre Integrationsverträge kritisch – nur jeder Fünfte kam durch.
Es funktioniert also längst nicht jedes neue „Spielzeug“ der Kassen wie erhofft. Das zeigt sich auch an der hausarztzentrierten Versorgung. Seit 2009 sind die Kassen verpflichtet, ihren Versicherten diese Form medizinischer Versorgung anzubieten, mit dem Hausarzt als zentraler Anlaufstelle für den Patienten. „Die Verträge können sehr gut sein. Aber ein Abschlusszwang ist niemals gut“, bemängelt Brigitte Wutschel-Monka, Vorstandschefin der IKK Nordrhein.

Dabei können die Ärzte die Direktverträge zwar eigenständig aushan- deln, also ohne die Kassenärztliche Vereinigung. Weil aber mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allge- meinärzte des Bezirks in der KV vertreten sein muss, bleibt meist nur die Zusammenarbeit mit dem Deut- schen Hausärzteverband, der seiner- seits Anforderungen stellt. „Ein Mo- nopol ersetzt das andere“, sagt Wut- schel-Monka.

Während die neuen Möglichkeiten den Kassen bei den Kosten mehr Spielraum verschaffen, wird er bei der Refinanzierung enger. Wenn das Geld aus dem Gesundheitsfonds nicht reicht, können die Kassen von ihren Versicherten zwar Zusatzbeiträge fordern. Die ersten Erfahrun- gen damit zeigen allerdings, dass die Versicherten daraufhin in großem Stil die Kasse wechseln – ein Aderlass, der die nächste Finanzierungsrunde nicht leichter macht.

Die Kassen können also noch nicht zufrieden sein. „Augenscheinlich sind wir schon ein starker Partner“, sagt IKK-Chefin Wutschel-Monka, aber der Veränderungsprozess sei noch lange nicht weit genug gediehen. Doris Pfeiffer vom Vorstand des Spitzenverbands der Krankenkassen beklagt, dass der Gesetzgeber die Kassen zwar zu mehr Wettbewerb treiben wolle, ihnen aber mitunter die nötige Handlungsfreiheit ver- wehre. Frei handeln möchte sie etwa mit den Kliniken. Die stationäre Behandlung sei nämlich noch immer ein „wettbewerblicher Ausnahme- bereich“.