DIE ZEIT: Glückwunsch! Wie fühlt man sich als oberster Kassenwart des Gesundheitssystems?

Jürgen Windeler: Ich bin kein Kassenwart, sondern lediglich der designierte Chef eines Instituts, das Empfehlungen darüber abgibt, was die gesetzlichen Krankenkassen sinnvollerweise erstatten sollten und was nicht. Dabei spielt die Kostenfrage – bisher jedenfalls – neben dem Inhaltlichen nur eine untergeordnete Rolle.

ZEIT: Das dürfte sich bald ändern. Gerade hat der zuständige Minister angekündigt, dass pro Jahr zwei Milliarden Arzneikosten eingespart werden sollen. Warum tun Sie sich das an?

Windeler: Ich tue mir das nicht an. Niemand hat mich überredet oder gar gezwungen. Es geht um die Gestaltung unseres Gesundheitssystems, und es reizt mich, in dieser wichtigen Position daran mitzuarbeiten. Ja, das ist ein politischer Posten, manche sagen auch ein Schleudersitz. Aber derartige Einschätzungen schrecken mich nicht.

ZEIT: Laut Reformplan soll die Industrie die Daten für die Bewertung neuer Arzneien liefern. Was, wenn die Hersteller kritische Studien dabei einfach nicht vorlegen?

Windeler: Wir müssen die Firmen natürlich dazu verpflichten, alle Erkenntnisse mit uns zu teilen. Wir müssen das auch nachprüfen – und bei Nichtbefolgen sanktionieren. Sollten die Prüfer auf unvollständige Unterlagen stoßen, würde sich das auf die Empfehlung und letztlich auch auf die Preise auswirken. Das Produkt würde dann so behandelt, als ob es keinen Zusatznutzen gegenüber bewährten billigen Therapien hat.

ZEIT: Höchststrafe Festbetrag? Der ist für Scheininnovationen doch sowieso vorgesehen.

Windeler: Wer sagt denn, dass wir damit schon am Ende unserer Möglichkeiten sind? Wenn Firmen wichtige Erkenntnisse zu ihren Therapien verschweigen, könnte sie das am Ende sogar ihre Zulassung kosten.

ZEIT: Rückwirkend?

Windeler: Klar. Man kann sich fragen, ob es nicht zweckmäßiger wäre, Arzneimittel schon bei der Zulassung zu bewerten…

ZEIT: …aber das hat die Industrie verhindert. Nun soll sie die Preise weiter frei festlegen und nach der Beurteilung ein wenig Rabatt geben. Das nennt man normative Kraft des Faktischen.

Windeler: Ich baue eher umgekehrt auf die normative Kraft unserer Nutzenbewertung. Bei Therapien, für die es billige und bewährte Alternativen gibt, werden die Anbieter sicher nicht riskieren, ihre Preise nach der Produkteinführung nach unten anpassen zu müssen. Das wäre peinlich. Die Unternehmen werden also gezwungen sein, sich bei Produkten mit zweifelhaftem Zusatznutzen schon von Anfang an am Festbetrag zu orientieren.

ZEIT: Sind Sie da nicht reichlich optimistisch?

Windeler: Wir werden sehen. Bisher wurden solche Bewertungen nicht regelhaft durchgeführt. Da ist so eine Pflichtprüfung zeitnah zur Zulassung schon ein großer Schritt in die richtige Richtung. Und sollte das Verfahren nicht die gewünschte disziplinierende Wirkung entfalten, kann man es immer noch weiterentwickeln.

ZEIT: Die Pharmaindustrie hat sechs Jahre lang gegen Ihren Vorgänger Peter Sawicki gehetzt. Wollen Sie so den Dialog verbessern?

Windeler: Das Institut stand zu lange in der Buhmann-Ecke. Da muss es unbedingt raus, das ist wahr. Ich werde mit allen Beteiligten Gespräche führen, also auch mit der Industrie. Aber das kann keinesfalls so aussehen, dass uns die Hersteller sagen, wie wir unsere Bewertungen machen sollen.

ZEIT: Man hielt dem Institut auch vor, es ignoriere internationale Standards. Werden Sie sich mehr daran orientieren?

Windeler: Jeder, der die IQWiG-Bewertungen ernsthaft mit denen anderer internationaler Häuser vergleicht, stellt fest: Alle kommen zum gleichen Ergebnis, wobei das deutsche Institut sich auch traut, daraus Empfehlungen abzuleiten.

ZEIT: Aber man arbeitet bei Ihnen nicht transparent genug – sagen die Kritiker.

Windeler: Also, jetzt muss ich laut lachen, denn es gibt in hierzulande kein Institut, das größere Transparenz walten ließe. In Köln gibt es detaillierte Papiere zu den Untersuchungsmethoden, die man auch via Internet einsehen kann, und außerdem bei jeder Anhörung – auch der Anbieter – minutiöse Wortprotokolle. Vielleicht war das zu viel und hat eher für Verwirrung gesorgt. Dann müsste man das alles mal überdenken. Zumindest die Anhörungen wird es in dieser Form für die Schnellbewertungen künftig laut Reform nicht mehr geben.

ZEIT: Was wollen Sie denn ändern?

Windeler: Ich habe den Aufbau des Instituts als Mitglied des wissenschaftlichen Beirats begleitet und habe großen Respekt, die Mannschaft arbeitet hervorragend. Auch unter meiner Leitung wird sich das IQWiG weiter sehr sorgfältig mit der Frage des Nutzens von Medikamenten beschäftigen. Da muss man einfach die Spreu vom Weizen trennen. Und Hersteller, die Spreu produzieren, werden von den Bewertungen weiterhin nicht begeistert sein.

ZEIT: Es bleibt also alles beim Alten?

Windeler: Nicht ganz. Mich irritiert, dass das IQWiG einzig als Arzneimittelprüfer wahrgenommen wird. Es muss deutlich werden, dass das Institut vieles mehr bewertet – von Operationsverfahren bis hin zu diagnostischen Tests.

ZEIT: Sie wollen also noch mehr Ärger haben als Ihr Vorgänger?

Windeler: Ich habe vor dem Ärger in der Sache keine Angst. Und bei den Medizinprodukten hat bisher kaum einer hingeschaut. Während es für Arzneimittel immerhin schon jetzt eine hohe qualitative Überwachung durch die Zulassungsbehörden gibt, fehlt eine solche Kontrolle hier bisher.

ZEIT: Viele der heftig diskutierten Bewertungen des IQWiG drehten sich aber um Arzneimittel, zum Beispiel Kunstinsuline. Da wurde Ihrem Vorgänger vorgeworfen, er habe ignoriert, dass viele Patienten das Medikament schätzten. Geloben Sie wenigstens da Besserung?

Windeler: Die Bedürfnisse von Patienten sind wichtig und werden selbstverständlich berücksichtigt. Allerdings muss man dann prüfen, ob sich die Situation der Patienten durch das Produkt objektiv verbessert. Wenn ein Präparat nach wissenschaftlichen Kriterien gescheitert ist, darf man nicht die Befindlichkeiten der Benutzer nachschieben. Ich bin nicht der Meinung, dass die Vorwürfe in der Insulinfrage berechtigt waren.

ZEIT: Das Institut hat einige Arzneien beim Nutzen-Check durchfallen lassen, den geforderten Kosten-Nutzen-Vergleich aber nie geliefert.

Windeler: Nur wenn zwei Therapien exakt gleich gut wirken, kann man sich rein an den Kosten orientieren und eine Empfehlung für die billigere aussprechen. Solche Fälle sind eher selten. Man wird also auch in Zukunft zuerst auf den Nutzen einer Therapie schauen und medizinisch Unsinniges aussortieren. Nutzlose Dinge sind nämlich immer zu teuer – völlig unabhängig von ihrem Preis.

Das Interview führten Jutta Hoffritz und Nicola Kuhrt

Es dunkelt, als die „MS Jan von Werth“ nach einer Tour über den winterlichen Rhein wie- der am Anleger vor der Kölner Altstadt festmacht. An Bord des Ausflugsdampfers: Vertreter gesetzlicher und privater Kranken- versicherungen in trauter Runde mit Entscheidern großer Pharmakonzer- ne: Deutschlands erste Rabatt- und Direktvertragsbörse war eröffnet.

„So etwas hätte es vor ein paar Jahren nicht gegeben“, sagt die Abgesandte einer großen deutschen Krankenkasse, ihren Namen möchte sie nicht in der Zeitung lesen. „Vor Beginn der Rabattverträge waren wir denen egal, jetzt müssen sie mit uns verhandeln.“ Nach der Schiffstour hatten die Kassengesandten zwei Tage Zeit, Arzneimittelpreise auszuhandeln. Im Halbstundentakt wie beim Blitz-Dating trafen die Unterhändler in einem nahen Hotel auf Vertreter der Pharmahersteller.

Die Zeiten sind vorbei, in denen Krankenkassen wie Behörden walten, Versichertenbeiträge einzogen und Rechnungen kontrollierten. Längst sind neben dem „Sofa“, dem Sozialversicherungsfachangestellten, Experten für Marketing, Controlling, Vertragsrecht oder Management in die Versicherungsetagen eingezogen. „Vom Payer zum Player“ reimt man in der Branche.

Der enorme Kostendruck treibe die Kassen seit vielen Jahren an, erklärt Jens Baas, Geschäftsführe der Boston Consulting Group. Seit der Öffnung der Krankenkassen für den gesamten Markt 1996 jagt eine Reform die nächste, drängt der Gesetzgeber die Kassen immer stärker in den Wettbewerb. Ob Risikostrukturausgleich, Spezialprogramme für chronisch Kranke, oder die Freiheit, Direktverträge mit Ärzten zu schließen – alle Neuerungen bringen den Kassen mehr Verantwortung, verlangten aber nach entsprechenden inneren Strukturen oder schlicht der Fähigkeit, komplizierte Verträge auszuhandeln.

Was aber bewirken sie tatsächlich, die neuen Werkzeuge, die bei den Kassenchefs gelegentlich als neue „Spielzeuge“ die Runde machen?

„Mit den Rabattverträgen haben die Krankenkassen das stärkste Instrument in der Hand, das die Politiker verabschiedet haben“, erklärt Gesundheitsökonom Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen. Die Konkurrenz auf dem Generikamarkt verschafft den Kassen einigen Verhandlungsspielraum. Wer als Hersteller beim Preis hart bleibt, riskiert Marktanteile. 2007 ging es mit den Rabatten richtig los, heute ist der Preis von 80 Prozent aller in Deutschland erhältlichen Generika vertraglich fixiert. Allein die AOK beziffert den Spareffekt daraus bis Ende 2010 auf etwa 1 Mrd. Euro. „Niemand weiß, wie viel die gesetzliche Krankenversicherung tatsächlich durch Rabattverträge einspart“, moniert hingegen Peter Schmidt, Geschäftsführer des Branchenver- bandes Pro Generika. Die Hersteller hätten bis zu 70 Prozent Rabatt gewähren müssen, um am Markt zu bleiben. Dessen ungeachtet dürften bald auch die Preise innovativer Arzneimittel verhandelt werden, wie die von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler vorgestellten Eckpunkte erkennen lassen.

Die gesetzlichen Krankenkassen können nun Wahltarife, Zusatzversicherungen und mehr Vorsorge aus einer Hand anbieten, was ihre Marktposition enorm stärkt. „Diese Freiräume muss man nutzen und auch mal was riskieren“, sagt Wilfried Jacobs, Chef der AOK Rheinland/Hamburg. Gerade schlägt er sich mit den privaten Versicherern herum, weil seine Krankenkasse freiwillige Wahltarife anbietet, etwa für zusätzlichen Schutz im Ausland oder das Zwei- bettzimmer im Krankenhaus. Bislang eher die Domäne der privaten Krankenversicherungen, doch seit dem 1. April 2007 ist das auch den Gesetzlichen erlaubt. Siebenmal haben die Privaten deswegen schon gegen die AOK geklagt, jedes Mal haben sie verloren.

Die Integrierte Versorgung, also die stärkere Vernetzung von Hausärzten, Fachärzten und Kliniken, ist für die Kassen ein weiteres Mittel, die Behandlungsqualität zu steigern und die Kosten zu senken. „Eigentlich eine gute Lösung, aber leider mit vielen Problemen behaftet“, sagt Gesundheitsökonom Wasem. Zwar be- reitete der Gesetzgeber der Integrier- ten Versorgung bereits 2000 den Boden, doch erst eine Anschubfinanzierung von 2004 bis 2009 konnte die Kassen für die Verträge begeistern. Weil dafür aber das Budget der Kassenärztlichen Vereinigung (KV ) um jährlich ein Prozent reduziert wurde, verlief das nicht ohne deren Proteste. Überdies erwies die Mittelverteilung sich als komplizierte Rechnerei.

Dennoch gelang es vielen Dienstleistern, die Kassen von ihren Modellen zu überzeugen. Gab es zu Beginn der Förderung etwa 300 Integrationsverträge, waren Ende 2008 rund 6000 davon in Kraft. Ernüchterung brachte das Ende der Förderung: Viele Kassen prüften ihre Integrationsverträge kritisch – nur jeder Fünfte kam durch.
Es funktioniert also längst nicht jedes neue „Spielzeug“ der Kassen wie erhofft. Das zeigt sich auch an der hausarztzentrierten Versorgung. Seit 2009 sind die Kassen verpflichtet, ihren Versicherten diese Form medizinischer Versorgung anzubieten, mit dem Hausarzt als zentraler Anlaufstelle für den Patienten. „Die Verträge können sehr gut sein. Aber ein Abschlusszwang ist niemals gut“, bemängelt Brigitte Wutschel-Monka, Vorstandschefin der IKK Nordrhein.

Dabei können die Ärzte die Direktverträge zwar eigenständig aushan- deln, also ohne die Kassenärztliche Vereinigung. Weil aber mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allge- meinärzte des Bezirks in der KV vertreten sein muss, bleibt meist nur die Zusammenarbeit mit dem Deut- schen Hausärzteverband, der seiner- seits Anforderungen stellt. „Ein Mo- nopol ersetzt das andere“, sagt Wut- schel-Monka.

Während die neuen Möglichkeiten den Kassen bei den Kosten mehr Spielraum verschaffen, wird er bei der Refinanzierung enger. Wenn das Geld aus dem Gesundheitsfonds nicht reicht, können die Kassen von ihren Versicherten zwar Zusatzbeiträge fordern. Die ersten Erfahrun- gen damit zeigen allerdings, dass die Versicherten daraufhin in großem Stil die Kasse wechseln – ein Aderlass, der die nächste Finanzierungsrunde nicht leichter macht.

Die Kassen können also noch nicht zufrieden sein. „Augenscheinlich sind wir schon ein starker Partner“, sagt IKK-Chefin Wutschel-Monka, aber der Veränderungsprozess sei noch lange nicht weit genug gediehen. Doris Pfeiffer vom Vorstand des Spitzenverbands der Krankenkassen beklagt, dass der Gesetzgeber die Kassen zwar zu mehr Wettbewerb treiben wolle, ihnen aber mitunter die nötige Handlungsfreiheit ver- wehre. Frei handeln möchte sie etwa mit den Kliniken. Die stationäre Behandlung sei nämlich noch immer ein „wettbewerblicher Ausnahme- bereich“.

Als eines der letzten EU-Länder führte Deutschland 2005 dieses Programm ein, seither haben alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren Anspruch auf die Vorsorgeuntersuchung. »Mammografie rettet Leben«, verkündete die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt bei jeder Gelegenheit. Bis zu 400 Millionen Euro im Jahr müssen die Krankenkassen dafür nun aufwenden. Doch ist das Geld für das aufwendige Programm wirklich gut angelegt? Unter den Fachleuten herrscht da Zwist.

Zwar bezweifelt kaum jemand, dass die Mammografie im Einzelfall tatsächlich Leben retten kann. Doch nach fast fünf Jahren Praxis zeigt sich: Aufs Ganze gesehen, kollidieren die euphorischen Modellrechnungen von einst schmerzhaft mit der bundesdeutschen Wirklichkeit. So ist zum einen keineswegs gesichert, dass die Sterblichkeit durch das Massenscreening wirklich so markant sinken wird, wie die Befürworter es prophezeien. Zum anderen, behaupten Kritiker, könne man mehr Leben retten, wenn das Geld in Vorbeugung und bessere Therapien gesteckt würde. Überdies leidet das hochgelobte Mammografie-Programm an schwächelnder Beteiligung. Ob es seine ambitionierten Ziele erreichen kann, erscheint da eher fraglich. Desillusioniert urteilen Fachleute hinter vorgehaltener Hand: »Wird nicht viel nützen, schadet aber auch nicht.«

Dabei war das Screening eines der großen Projekte Ulla Schmidts – eines der wenigen, die sie als politischen Erfolg verbuchen durfte. Vor dem Parlament hatten ihre Experten eindrucksvolle Zahlen aus europäischen Nachbarländern präsentiert: Die Zahl der Brustkrebstoten ließe sich durch Früherkennung um 20 bis 30 Prozent senken, jährlich könne man in Deutschland 3500 Frauen retten. Immerhin geht fast ein Drittel aller Krebsfälle bei Frauen auf das Konto dieses Tumors: 57.000 Frauen erkranken hierzulande im Jahr an Brustkrebs, 17.000 sterben daran.

Noch 2008 jedenfalls wähnte sich Schmidt der Dankbarkeit des weiblichen Wahlvolks sicher: »Das Mammografie-Screening kommt bei den Frauen gut an!« Durchgreifende Erfolge bescheinigte sich kürzlich auch die Kooperationsgemeinschaft Mammographie, die Leitstelle der dezentralen Früherkennung. Ihr erster Evaluationsbericht widerlege die Zweifel am Screening und zeige den Nutzen für alle Frauen, die daran teilnähmen, erklärte deren Beiratsvorsitzender Thorsten Kolterjahn vor der Presse.

Auch der Epidemiologe Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) lobt das neue Screening in qualitätsgeprüften Zentren: Unter den untersuchten Frauen sei die Zahl der entdeckten Krebsfälle genau so in die Höhe geschnellt, wie »man dass von einem qualitativ gut durchgeführten Früherkennungsprogramm in einer zuvor nicht untersuchten Bevölkerung erwartet hat«. Das zeige, meint Becker, dass die Einführung des Programms gerechtfertigt gewesen sei. Es sei jedenfalls besser als das früher übliche »graue Screening« bei den niedergelassenen Medizinern, die mit Abtasten und Röntgenuntersuchungen dem Brustkrebs auf die Spur kommen wollten – und mangels notwendiger Expertise »miserable Ergebnisse abgeliefert haben«.

ie Bonner Radiologin Christiane Kuhl rät den Frauen zur Teilnahme am Screening: »Jede Frau hat einen individuellen Vorteil, wenn sie eine qualitativ gute Mammografie bekommt, denn sie erhält die derzeit beste mögliche Diagnose.«

Allerdings heißt das im Umkehrschluss nicht, dass das neue Screening-Programm nun hundertprozentige Sicherheit beim Aufspüren von Tumoren böte. Denn auch bei kunstgerechter Anwendung bleibt die Mammografie ein eher schwachsichtiges Verfahren: Von 1000 Frauen, die über einen Zeitraum von 20 Jahren gescreent werden, erhalten 300 einen Verdachtsbefund; am Ende wird allerdings nur 50 Frauen tatsächlich die Diagnose Brustkrebs gestellt. Fünf von diesen Frauen werden durch die Früherkennung zusätzlich gerettet. Ihnen stehen aber fünf weitere Frauen gegenüber, die dabei zu Schaden kommen können: Ihr diagnostizierter Tumor ist entweder keiner, oder er bedarf keiner Behandlung. Bis zu zehn Prozent aller behandelten Brusttumoren könnten zu diesen »indolenten« Krebsformen gehören, schätzen Fachleute.

Zur medizinischen Bilanz gehört auch das Eingeständnis, dass für 50 Frauen, deren Krebs korrekt erkannt wurde, 15 weitere nach einem Screening als gesund nach Hause geschickt werden, obwohl sie bereits erkrankt sind. Vielen weiteren mit unklaren Befunden beschert das Screening schlaflose Nächte und ungerechtfertigte Ängste. Die Mammografie, gab die Deutsche Röntgengesellschaft im Jahr 2007 im Bundesgesundheitsministerium zu Protokoll, habe »also Schwächen, die weder durch eine Schulung der interpretierenden Radiologen noch durch qualitätssichernde Maßnahmen auszugleichen sind«. Das werde den Frauen nicht klar kommuniziert.

In dieser Rechnung erscheint der Gesamtnutzen des Screenings am Ende überschaubar. Lohnt sich dafür der gewaltige Aufwand? Immerhin ist das deutsche Programm mit einer Zielgruppe von zehn Millionen Frauen das größte in Europa. Zwar haben andere Länder wie die Niederlande, Großbritannien und Schweden schon Ende der achtziger Jahre ihre nationalen Früherkennungsprogramme gestartet, die Deutschen sind also Nachzügler in der EU. Und statt ein zentral gesteuertes Screening aufzulegen, glänzte man durch föderale Umständlichkeit. Zur Umsetzung gründeten die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband der Krankenkassen die Kooperationsgemeinschaft Mammographie, unterteilten das Land in 94 von der Personenzahl her gleich große Gebiete (jeweils rund eine Million) und erstellten Leitlinien zum Mammografie-Screening nach europäischen Vorgaben. Schließlich suchte man geeignete Radiologen und Gynäkologen für die Arbeit vor Ort.

Die ersten Screening-Einheiten gingen 2005 in Nordrhein-Westfalen, Niedersachsen und Bayern an den Start, Mitte 2009 hatten alle Einheiten ihren Betrieb aufgenommen. Fünf Referenzzentren in Berlin, Oldenburg, Münster, Marburg und München übernehmen die Qualitätssicherung und die Aus- und Weiterbildung der Ärzte und radiologischen Fachkräfte. Auch die Röntgengeräte werden kontrolliert: Jeden Morgen, bevor die Untersuchungen beginnen, läuft ein Test zur Strahlensicherheit.

ngesichts dieses Aufwands wirkt der Blick in das Zahlenwerk der Kooperationsgemeinschaft Mammographie ernüchternd: In den ersten drei Jahren bis Ende 2007 hatten nur 52,6 Prozent aller berechtigten Frauen – bezogen auf die Bundesländer, in denen es bereits Screening-Einheiten gab – wenigstens eine Einladung zur Untersuchung erhalten, von ihnen wiederum nahm rund die Hälfte an der Untersuchung teil. Unterm Strich hatte demnach ein Viertel der Frauen in der Zielgruppe von der Mammografie Gebrauch gemacht. »Das ist unbefriedigend«, sagt die Hamburger Brustkrebsexpertin Ingrid Schreer.

Die Zahlen seien »an sich nicht so schlecht«, hält Nikolaus Becker dagegen. »Es kommt nun darauf an, die Beteiligung in die Höhe zu treiben«. Die EU-Leitlinien schreiben eine Quote von mindestens 70 Prozent der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren vor, in vielen Mitgliedsländern liegen sie sogar noch höher.

Nicht nur wegen der schwächelnden Teilnahme der Frauen steht das Versprechen der Krebsbekämpfer in Deutschland auf schwankendem Grund: Selbst bei der EU-weit geforderten Quote könnte man nur auf einen Rückgang der Sterblichkeit um 30 Prozent hoffen, wenn zuvor gar keine Untersuchungen stattgefunden hätten. In anderen EU-Ländern war das so. Hierzulande indessen hatte das »graue Screening« beachtliche Ausmaße angenommen. Quer durch die Republik, bei Frauen aller Altersgruppen, wurden in der Vergangenheit jährlich sechs Millionen Röntgenuntersuchungen durchgeführt, davon vier Millionen zulasten der Kassen.

Und weil diese Art der Untersuchung beim Frauenarzt des Vertrauens mit dem Start des Mammografie-Programms nicht unterbunden wurde, sind die deutschen Verhältnisse für Epidemiologen nun ein wahrer Albtraum. Wie zwei Parallelwelten existieren »graues« und organisiertes Screening nebeneinander. So bleibt unklar, wie sich die Klientel der staatlichen Früherkenner zusammensetzt: Sind es vorwiegend Frauen, die früher nie zur Mammografie gingen und nun das staatliche Programm in Anspruch nehmen? Haben viele Frauen ihrem Gynäkologen den Rücken gekehrt – oder nutzen sie sogar beide Angebote? Angesichts solcher Unwägbarkeiten ahnt man bereits, dass künftige statistische Aussagen über Erfolg oder Misserfolg der Massendurchleuchtung der Fachwelt sofort Anlass zu erneuten Streitereien geben werden.

In Ländern mit zentral organisierter Gesundheitsversorgung hätten die Frauen keine Alternative, sagt Ingrid Schreer, »da gibt es staatliches Screening oder gar keine Mammografie«. Deshalb sei die Beteiligung in anderen EU-Staaten viel höher. »Die sind mit 70 Prozent gestartet und arbeiten jetzt mit 80 Prozent«, sagt Schreer.

In Deutschland haben die Organisatoren dagegen nicht nur mit den Gesetzen der Statistik, sondern auch mit ganz weltlichen Fallstricken zu kämpfen. So verhindert etwa der Föderalbürokratismus, dass alle berechtigten Frauen zur Untersuchung eingeladen werden konnten. Aus Gründen des Datenschutzes ist es nicht zulässig, dass die zentralen Screening-Stellen die Adressen der Frauen selbst verwalten. Nach langem Streit einigte man sich darauf, dass die Einwohnermeldeämter die Daten regelmäßig – für einen limitierten Zeitraum – zur Verfügung stellen. Nach der Einladung sind diese wieder zu löschen. Selbst dafür mussten in jedem Bundesland die Meldegesetze geändert werden.

Doch längst nicht jedes der 5283 deutschen Meldeämter ist in der Lage, die anspruchsberechtigten Frauen zu identifizieren. »Vom hoch technisierten Amt bis zur Meldestelle, die noch mit Karteikarten arbeitet, ist alles dabei«, sagt Barbara Marnach-Kopp, Sprecherin der Kooperationsstelle Mammografie. »Manche Ämter verlangen sogar Geld dafür, dass sie die Daten bereitstellen.« Der Anspruch, flächendeckend zu arbeiten, könne so nicht erfüllt werden. Durch Verwendung überalterter oder falscher Daten werden nicht alle Frauen erreicht, manchmal bereits Verstorbene zur Untersuchung eingeladen. Die föderale Struktur sei hinderlich, sagt Ingrid Schreer. »Da kocht jedes Bundesland sein eigenes Süppchen.« Das führe auch dazu, dass unterschiedliche Informationen an die Frauen verschickt werden.

Iris Michelmann hat die Folgen täglich vor Augen. Sie ist für die Koordination in der Screening-Einheit 5 (SE 5), Großraum Wuppertal, zuständig und erlebt gerade, dass das lokale Einwohnermeldeamt die Stadtteil-Zusätze »Vohwinkel«, »-Barmen« und »-Elberfeld« streicht. Die Folge: Viele Wuppertalerinnen erhalten nun eine zweite Einladung. »Frauen, die erst vor Monaten bei uns waren, sind zu Recht verwirrt«, sagt Michelmann. Manche kommen und müssen weggeschickt werden. Das sei nicht nur ärgerlich, es unterminiere die Basis des Programms – »das Vertrauen in unsere Arbeit«.

Ohnehin wisse man nie, wie viele Frauen der Einladung wirklich folgten, sagt Michelmann. Wie lädt man in einer Region mit einer Million Einwohnern die Frauen zur Mammografie ein, ohne dass Chaos entsteht? »Manchmal kommen sie alle, manchmal bleibt das Wartezimmer leer«, sagt Michelmann. Berichten die Zeitungen über Brustkrebs bei einer Prominenten, »können wir tagelang zusätzliche Stühle aufstellen«.

Die SE 5 ist für 150548 Frauen zuständig. Zwei programmverantwortliche Ärzte in radiologischen Praxen, unterstützt durch zwölf weitere Mediziner, übernehmen die Begutachtung der Mammografie. Die Röntgengeräte stehen in den Praxen der Städte, das Mammobil fährt über die Dörfer. Gescreent wird auf Marktplätzen, vor Gemeindezentren oder auf der Busspur.

Vor allem psychologisches Feingefühl ist an vielen Stellen nötig. Die meisten Frauen kämen damit zurecht, dass sie zwei Wochen auf ihr Ergebnis warten müssen, berichtet Michelmann. »Da immer zwei Ärzte unabhängig voneinander die Aufnahmen begutachten und nicht eindeutige Fälle noch einmal mit weiteren Medizinern besprochen werden, kann es eben ein wenig dauern.« Manche Frauen aber seien sehr ängstlich und riefen regelmäßig in der Screening-Stelle an.

Ist der Befund auch nach eingehender Besprechung zweideutig, wird eine erneute Untersuchung nötig. Manche Screening-Einheiten rufen an, um den Frauen alles Weitere persönlich zu erklären. Andere schicken einen Brief, achten aber darauf, dass das Schreiben nicht am Samstag im Briefkasten landet. Ein Wochenende, an dem kein Arzt erreichbar ist, soll den Betroffenen erspart bleiben. Denn es kann passieren, dass nach einer unklaren Untersuchung Gewebe entnommen wird, sich diese Biopsie im Nachhinein aber als unnötig herausstellt.

Hinzu kommt, dass es bei der Leistung der einzelnen Screening-Einheiten erhebliche Unterschiede gibt. Das ist in der Fachwelt ein offenes Geheimnis. Die aufgeschlüsselten Kennzahlen werden jedoch von der Kooperationsgemeinschaft unter Verschluss gehalten. Wie gut ihre zuständige Einheit arbeitet, bleibt den Frauen somit verborgen. Nikolaus Becker vom DKFZ fordert daher: »Die Referenzzentren haben nun die Aufgabe, an manche Kollegen heranzutreten und sie aufzufordern, sich an Schulungen zu beteiligen.«

Auch bei der Steuerung, Auswertung und Dokumentation der Untersuchungsergebnisse liegt noch manches im Argen: So sollte eine spezielle Software alle Bereiche der Röntgenuntersuchung koordinieren – von der Terminvergabe über die Analyse der Befunde bis hin zur Abrechnung der ärztlichen Leistung. Doch statt eine funktionierende Softwarelösung etwa aus den Niederlanden zu übernehmen, ließ die Kassenärztliche Vereinigung Bayern, die das Screening bereits im Jahr 2002 im Freistaat gestartet hatte, ihr Programm MammaSoft entwickeln. Prompt präsentierten die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und Westfalen-Lippe ein eigenes System, MaSc.

So kam es besonders zu Beginn des Screening-Programms zu technischen Problemen, die Dokumentation folgte zunächst unterschiedlichen Vorgaben und ist nicht in allen Punkten vergleichbar. »Ich bin ehrlich gesagt froh, dass wir erst vor zwei Jahren gestartet sind«, sagt Jutta Lübbering-Schmidt vom Hamburger Screening-Zentrum. Mittlerweile seien die schlimmsten Anfangsschwierigkeiten zum Glück ausgemerzt.

»Es muss viel verbessert werden«, fasst Angela Spelsberg, ärztliche Leiterin des Tumorzentrums Aachen, die Erfahrungen zusammen. Die großartigen Erwartungen an das Mammografie-Screening, die seinerzeit die Politik weckte, wurden bislang nicht eingelöst. Einigkeit herrscht bei den Fachleuten nur auf dem kleinsten gemeinsamen Nenner: besser ein mühsam anlaufendes Mammografie-Programm als gar keines. »In der föderalen Bundesrepublik so etwas auf die Beine zu stellen«, sagt Ingrid Schreer, »das allein ist doch schon eine tolle Leistung.«

Auch die Techniker Krankenkasse ist dabei, andere Kassen überlegen den Einstieg. Der Arzneimitteltest heißt “Vibera” und soll endgültig klären, welches von zwei Medikamenten besser gegen die feuchte Makuladegeneration (AMD) hilft. 4,5 Millionen Deutsche sind von der heimtückischen Augenerkrankung betroffen, sie ist die häufigste Ursache für Blindheit im Alter.

Mit der Förderung der Vibera-Studie ist ein neuer Höhepunkt im jahrelangen Streit zwischen den Krankenkassen in Deutschland und den Pharmaherstellern Roche und Novartis erreicht. Die Finanzierung einer Arzneimittelstudie durch Krankenkassen wäre ein absolutes Novum, erlaubt der Gesetzgeber eigentlich nicht einmal deren Beteiligung an Modellprojekten. Beitrittsgelder von Versicherten sollen nicht in die Forschung fließen, da dies zur Kernaufgabe der Pharmaindustrie gehört.

Vergleich auf eigene Faust

Doch genau das sieht der Pharmakonzern Roche im konkreten Fall anders. Sein Krebsmittel Avastin wird bereits seit 2005 trotz fehlender Zulassung weltweit in der Behandlung der Altersblindheit verwendet. Roche will die Studie nicht organisieren. Laut einem Unternehmenssprecher, weil man keinerlei Expertise auf dem Gebiet der Augenerkrankungen habe. Kritiker vermuten eher, dass sich hier zwei Unternehmen nicht gegenseitig das Geschäft verderben wollen: Im Frühjahr 2007 hat Novartis ein neues und zugelassenes AMD-Medikament in Deutschland auf dem Markt gebracht. Es heißt Lucentis, wirkt nach dem gleichen Prinzip wie Avastin. Eine Injektion des Präparats ist aber rund dreißigmal so teuer wie eine Spritze Avastin. Echte Konkurrenz zwischen den Herstellern gibt es nicht, Novartis hält dreißig Prozent der stimmberechtigten Aktien an Roche.

Schon bei ihrem Start vor zwei Jahren sorgte Vibera für Aufregung: Weil Roche nicht wollte, hatte Bernd Mühlbauer, Direktor des Instituts für Pharmakologie am Klinikum Bremen-Mitte, auf eigene Initiative den Vergleich zwischen Avastin und Lucentis begonnen, “gegen den erklärten Willen des Herstellers”. Das hatte es in dieser Form in Deutschland noch nicht gegeben. Das mögliche Ergebnis war von Beginn an gesundheitspolitisch äußerst brisant: Sollte die Studie zeigen, dass Avastin genauso gut wirkt wie Lucentis, würde das den Weg für die Zulassung als AMD-Mittel frei machen. Das würde den Krankenkassen Milliardenkosten sparen und den Pharmaherstellern das gute Geschäft vermasseln.

Bei der altersbedingten Makuladegeneration bilden sich kleine Blutgefäße hinter der Netzhaut, was zum Absterben von Sehzellen führt. Betroffen ist der Sehsinn in der Mitte des Gesichtsfelds, die Makula. Lesen, Gesichter erkennen oder fernsehen wird immer weiter eingeschränkt. Im Jahr 2005 kam der amerikanische Augenarzt Philip Rosenfeld auf die Idee, seinen Patienten Avastin ins Auge zu spritzen, obwohl es ein Krebsmedikament ist. Die Therapie zeigte Wirkung, denn der enthaltene Antikörper blockiert VEGF-Signalmoleküle, die das Gefäßwachstum anregen. So unterbindet Avastin die Blutversorgung von Tumoren, im Auge bremst es das unkontrollierte Wachsen der Gefäße in der Netzhaut.

Riesige Kostendifferenz

Auch wenn Avastin wahrscheinlich so gut gegen die Makuladegeneration wirkt wie Lucentis und beide Präparate auf dem gleichen Prinzip basieren: Durch aussagekräftige Studien bewiesen ist das nicht. Die Verwendung eines Medikamentes außerhalb seiner Zulassung – der Off-label-use – ist in Deutschland erlaubt, sofern kein anderes zugelassenes Mittel zur Verfügung steht. Mit dem Markteintritt von Lucentis, dessen Wirksamkeit vielfach nachgewiesen ist, hätte Avastin als AMD-Mittel ausgedient – schon im Februar 2007. Theoretisch.

Pharmaökonomen prognostizierten den Kassen damals eine Kostenlawine von jährlich drei Milliarden Euro, würden sie alle AMD-Patienten mit Lucentis versorgen – knapp ein Achtel des deutschen Arzneimittelbudgets. Würde allen Patienten stattdessen Avastin gespritzt, kämen die Versicherer mit gut hundert Millionen davon. Also weigerten sich die Kassen schlicht, ab sofort ausschließlich Lucentis zu erstatten. Da in unzähligen Einzelfallbeobachtungen zudem über gute Erfolge mit dem viel kostengünstigeren Avastin berichtet wurde, schlossen die meisten der deutschen Krankenkassen mit dem Bundesverband der operierenden Augenärzte, den Ophthalmochirurgen eigene Verträge ab. Diese regeln seitdem die Behandlung nach “qualitativen und wirtschaftlichen” Kriterien.

Bis heute sind rund neunzig Prozent der deutschen Augenärzte einem solchen Vertrag beigetreten, schätzt Ruth Kölb-Keerl vom Bundesverband. Die Honorarsätze sind so gestaltet, dass die meisten Ophthalmochirurgen zum günstigeren Avastin greifen. Pro Behandlung zahlen die Kassen eine Pauschale von 450 Euro – unabhängig davon, ob Avastin oder Lucentis verwendet wird. Aktuell kostet Avastin rund 60 Euro, dem Arzt bleiben also 390 Euro. Lucentis kostet 1300 Euro, der Arzt zahlt drauf. Das sei eine Mischkalkulation erklären die Krankenkassen unisono.

Vom „Auseinzeln“

Und es gibt noch einen anderen Weg, bei der AMD-Behandlung zu sparen, auch dieser ist umstritten: Speziell zertifizierte Apotheken bieten Augenärzten so genanntes “ausgeeinzeltes” Lucentis an. Auseinzeln bedeutet: In jeder von Novartis gelieferten Ampulle Lucentis ist deutlich mehr von dem Wirkstoff enthalten, als für eine Injektion benötigt wird. Laut Hersteller soll die Flüssigkeit, die übrig ist, vernichtet werden. Beim Auseinzeln passiert genau das nicht. Hier entnimmt ein Apotheker nur Teilmengen von Lucentis, aus einer Ampulle können so zwei Fertigspritzen erstellt werden. Eine so aufbereitete Injektion ist dann um die Hälfte günstiger.

Selbst private Versicherer wie die Deutsche Krankenversicherung fordern ihre Kunden längst dazu auf, ihrem Arzt doch auf den verbilligten Weg der Behandlung hinzuweisen. Auch wenn die Spezial-Apotheken in Reinraumlabors arbeiten, höchste Sterilität nachweisen und den Versicherungen die größtmögliche Haftung garantieren, rät die Europäische Arzneimittelbehörde vom ausgeeinzelten Lucentis ab. Da das Verfahren nicht von der Zulassung abgedeckt ist, handele es sich wie beim Einsatz von Avastin als AMD-Mittel um einen Off-label-use. Wie häufig derzeit das nicht zugelassene Avastin in der Therapie der feuchten Makuladegeneration zum Einsatz kommt, weiß nach eigenen Aussagen weder das Bundesgesundheitsministerium noch der Spitzenverband der Krankenkassen oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung. In 2006 hätten alle Augenärzte mit Avastin gearbeitet, aktuell verwenden nach Aussagen des Bundesverbandes noch rund die Hälfte Avastin, in Baden-Württemberg 75 Prozent

Beschwerde der Sozialverbände

Von allen Seiten, auch den Aufsichtsbehörden, wir das “wohlwollend geduldet”, so der offiziell benutzte Begriff. Dass erste Krankenkassen nun dennoch planen, ihre AMD-Patienten nur noch im kontrollierten Rahmen der Vibera-Studie mit Avastin behandeln zu lassen, hat mehrere Gründe. “Die Kassen wollen den Pharmakonzernen zeigen, dass sie sich nicht mehr alles gefallen lassen”, vermutet Pharmakologe Mühlbauer. Man sei nicht mehr bereit, einfach jeden Preis zu zahlen.

Patienten müssen derzeit selbst abschätzen, ob sie mit Avastin oder Lucentis behandelt werden wollen. Eine neunseitige Broschüre soll den Betroffenen dabei helfen. Die meist älteren Patienten fragen dennoch meistens lieber ihren Arzt. Dass er mehr an ihrer Behandlung verdient, wenn er ihnen das nicht zugelassene Medikament ins Auge spritzt, steht nicht in der Aufklärungsbroschüre – Betrug am Patienten, finden Kritiker.

Im November 2009 beschwerten sich zahlreiche große deutschen Sozialverbände, darunter der Deutsche Blinden- und Sehbehindertenverband sowie die Bundes-Verbraucher-Zentrale in einem offenen Brief an Versicherer und das Bundesgesundheitsministerium, dass“ein Flickenteppich von regionalen Lösungen entstanden ist, die sich jeglicher Qualitätskontrolle entziehen“. Daniel Bahr, Staatssekretär im Ministerium erklärt zwar, dass „der Regierung keine Anhaltspunkte vorliegen, dasses zu flächendeckenden Problemen kommt“, unzählige Briefe von Patienten zeichnen aber ein anderes Bild.

Avastin nur unzureichend untersucht

Auch das Ergebnis einer Untersuchung zur systematischen und evidenzbasierten Bewertung der Therapie, dokumentiert in einem HTA-Bericht, den der Verband der Angestellten Krankenkassen in Auftrag gegeben hatte, kritisiert die bisherige Praxis. „Auch wenn es gefühlt ungerecht ist, bleibt nach unserer Beurteilung die Tatsache bestehen, dass Avastin nur unzureichend untersucht ist“, heißt es seitens der Autoren des Cochrane Zentrums am Universitätsklinikum Freiburg und des HTA-Zentrums der Universität Bremen.

Es fehlten nicht nur aussagekräftige Wirksamkeitsstudien, sondern auch „Erkenntnisse zum Schadenpotzenzial“. Nur innerhalb kontrollierter Studien halten die Verfasser des HTA-Berichts den Einsatz von Avastin noch für verantwortbar. Und so planen nun also erste Krankenkassen, den Vertrag mit dem Bundesverband auszuweiten und die Behandlung innerhalb Vibera zu integrieren – und zur Finanzierung eine Stiftung zu gründen. Bernd Mühlbauer würde das sicher freuen, bislang finanziert er die Untersuchung schließlich aus dem Topf seines kleinen Instituts. (25. Februar 2010)

Genau wie Vertreter des Verbands forschender Arzneimittelhersteller (VfA), die nach dem BPI im Gesundheitsministerium geladen sind, will Wegener Vorschläge unterbreiten, wie die weiter steigenden Arzneimittel-Kosten in den Griff zu bekommen seien.

Man darf gespannt sein, was sich die Pharma-Strategen überlegt haben: Nach ähnlichen Treffen in der Vergangenheit wurden geplante schärfere Regelungen zur Pharmapreis-Regulierung jedenfalls regelmäßig wieder eingestampft: Mühsam erarbeitete Positivlisten landeten zum Beispiel im Schredder (1992) und wurden dem damaligen BPI-Hauptgeschäftsführer Hans Rüdiger Vogel zum 60. Geburtstag überreicht (in einer Klarsichthülle). Einen geplanten vierprozentigen Preisnachlass für patentgeschützte Medikamente zugunsten der Krankenkassen konnten Pharmakonzerne 2001 durch einen Ablass von 200 Millionen Euro verhindern.

Philipp Rösler hat sich bislang durchaus kämpferisch gegeben. Im FAZ-Interview erklärte er:

“… ich bin nicht dafür zuständig, dass die Pharmaunternehmen ihre Gewinnmargen mit neuen Präparaten hoch halten, sondern dafür, dass sie innovative Medikamente auf den Markt bringen, die den Patienten nützen.”

Im gleichen Gespräch erklärte er aber auch:

“Wir brauchen effizientere Strukturen. Deshalb habe ich alle Beteiligten eingeladen, den Spitzenverband der Kassen und die Verbände der Pharmaindustrie. Wir wollen darüber diskutieren, wie die Effizienz im Pharmabereich verbessert werden kann. Wir werden Einsparpotentiale suchen und für die Versicherten heben. Aber wir werden es intelligenter machen als früher – in einem fairen, wettbewerblichen System.”

Bleibt abzuwarten, wie fair und wettbewerblich in diesem Zusammenhang zusammenpassen.

Das wundert nicht, sind die Arzneimittel – nach den Kliniken – der höchste Ausgabeposten im deutschen Gesundheitssystem. Mit zuletzt fast 28 Mrd. Euro kosten Medikamente mehr als alle niedergelassenen Ärzte im Land. Für dieses Jahr ist ein weiterer Anstieg um 6,6 Prozent vorausgesagt.

In großen Teilen gehen die Vorschläge auseinander – die einen wollen die Rabattverträge abschaffen, die anderen ausbauen; die einen sind für mehr Freiheit der Ärzte, die anderen wollen lieber die Apotheker entlasten – aber irgendwie sprechen auch alle von der Kosten-Nutzen-Analyse, die soll besser werden und schneller werden.

Wie das gehen soll, sagt niemand so explizit. Wenn etwa der Verband forschender Arzneimittelhersteller (VfA) dabei eine “Ausrichtung nach internationalen Standards” befürwortet, würde dies den Einschluss auch solcher Studien bedeuten, die den bisher gewünschten Qualitätskriterien nicht unbedingt entsprechen. Will man das?

Wenn “Krankenkassen-Kreise” – tolle Formulierung übrigens – in der Ärzte Zeitung erklären, sie wollen eine schnelle Kosten-Nutzen-Bewertung, meinen sie wohl an Evita. Das ist ein Projekt des HTA-Zentrums Bremen in Kooperation mit der NEPI-Foundation der Lund-Universität Malmö in Schweden und wird gefördert durch den GKV-Spitzenverband. Als erstes Instrument dieser Art in Deutschland könnte Evita schon sehr früh klären, ob die Bezeichnung „Innovation“ für ein neues Mittel berechtigt oder nur ein Marketingversprechen ist. Denn anders als das IQWiG, das bereits zugelassene Mittel auf der Basis vieler Studien bewertet, setzt Evita schon vor der Zulassung an. Genau das ist natürlich auch ein Nachteil, können eben nur erste Untersuchungen berücksichtigen werden. Dadurch ist Evita – was Langzeiteffekte betrifft – wenig aussagekräftig.

Dennoch wird Evita als möglicher Signalgeber an die Pharmaindustrie gehandelt, nach dem Motto: “Hallo, ab sofort wird auch bei den neuen Arzneimitteln genauer auf dem Preis geguckt!”

Bleibt abzuwarten, was morgen aus der Fülle der Vorschläge übrig bleibt…

Zum Nachlesen: Die einzelnen Positionen…

“Vertreter der Krankenkassen” fordern (jedenfalls laut Ärzte Zeitung):

- eine schnelle, vorläufige Kosten-Nutzen-Bewertung neuer Arzneimittel. Wird ein Nutzen festgestellt, dürfen die Hersteller die “Preise mit Einschränkung” / Blick auf Preise im Ausland festsetzen, sonst gilt: Blick auf vorhandene Präparate.

Pro Generika fordert:

- Ärzte weitestgehend von der Verantwortung und Haftung für die Wirtschaftlichkeit ihrer Arzneiverordnungen freistellen. Regresse sollten gegen Ärzte nur ausgesprochen werden, wenn sie dabei gegen das Effizienzgebot verstoßen.

- Erhalt der Aut-idem-Regelung: Ärzte sollen über die Indikationstellung, den Wirkstoff und die Verordnung rationaler Mengen und Dosierungen bestimmen, die Auswahl des konkreten Arzneimittels bleibt aber dem Apotheker überlassen.

- Ärzte sollen Negativlisten, Arzneimittelrichtlinien, evidenzbasierte Behandlungsleitlinien, DMP und Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften beachten.

- Rabattverträge bei Generika abschaffen.

Der Verband forschender Arzneimittelhersteller (VfA) sagt:

Wir wollen sowohl eine transparente Kosten-Nutzen-Bewertung nach internationalen Standards als auch den Ausbau des Vertragsgeschehens zwischen Herstellern patentgeschützter Arzneimittel und den Krankenkassen befördern.”

Die CSU fordert (durch Minister für Gesundheit und Umwelt Markus Söder):

- Die Krankenkassen sollen die Einsparmöglichkeiten im Bereich der Medikamente konsequent ausnutzen. Dazu sollen auch die Vielzahl der gesetzlichen Steuerungselemente vereinfacht und effizienter ausgestaltet werden. Die Versicherten sollen stärker als bislang in die Wahl ihrer Versicherungsleistungen eingebunden werden. Auf der Ausgabenseite sollen an die Stelle von staatlicher Budge- tierung und Rationierung Transparenz, hohe Qualitätsstandards und Wettbewerb treten.

. Das Grundsatzpapier gibt es hier.

Der Koalitionsvertrag besagt:

- die Vielzahl der Regelungen zur Preisbildung sortieren (unter patienten- und mittelstandsfreundlichen Kriterien)

- Vereinvarungen zwischen Krankenkassen und Pharmaherstellern ermöglichen

- eine praktikable, schnelle Kosten-Nutzen-Bewertung einführen.

Die LINKE fordert:

Pünktlich zum nahenden Gipfel kommt heute noch eine “Kleine Anfrage” der Linken auf den Tisch. Mit dem Fragenkatalog “Nationale und internationale Regelungen zur Arzneimittelpreisbildung” will die Partei den Blick der Bundesregierung auf den Umgang mit dem Thema in anderen Ländern lenken, erklärt die stellvertretende Vorsitzende des Gesundheitsausschusses, Kathrin Vogler. Konkret fordert die Linke:

- die Einführung einer Positivliste

- die frühzeitige Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln, vor allem neuer Produkte und damit verbunden: zentrale Preisverhandlungen.

Heute kam ein zweites Päckchen!

Also doch eine gestufte Marketing-Aussendung zwecks Spannungssteigerung?  Ich weiß es immer noch nicht. Aber, immerhin, es hat tatsächlich was mit “Alli” zu tun: GSK schickt eine FETTZANGE…

Der beiliegende Brief verbreitet Weltendzeitstimmung:

Zusammenfassung:

“Die Deutschen sind zu dick! Wir werden kränker, sterben früher… hochgefährliches Bauchfett…aber: “Die Rückwärtsbeweung der Evolution muss gestoppt werden!” Tja, zum Glück hat GSK das erkrankt und schickt nicht nur die fiese Fettzange, sondern verkauft auf “Alli”.

Wer also wissen will, wie schlimm es um ihn bestellt ist, gebe nur schnell Alter und Geschlecht in den Apparat ein, der stark an einen Epilierer erinnert, kneife sich einmal kurz in Oberschenkel, Bauch und Arm, schon errechnet sich der körpereigene Fettanteil. Wer dann nicht allen Drang zum Handeln hat….

Schon komisch: Während GSK auf der Alli-Internetseite und allen Presseerklärungen zumindest versucht, einen seriösen Umgang mit dem Thema “Dicke Deutsche” zu erwecken, wird hier deutlich, dass es, wenn es um den Verkauf eines Speckweg-Mittels geht, mit derart vorgeschobenen Erklärungen nicht allzu weit her ist.

Wer sich für dieses sagenhafte Exponat interessiert: Einfach mailen, die “Alli”-Zange wird Ende der Woche unter allen Einsendungen verlost….

Der Patientin Monna Cleary wurde die Gebärmutter entfernt, nahezu live im Operationssaal dabei sind aber nicht nur ihre engsten Angehörigen. Rund 700 Menschen verfolgen den Eingriff im St. Luke’s Hospital im amerikanischen Bundesstaat Iowa.

Während zwei Chirurgen die 70-Jährige operieren, dokumentiert die Pressesprecherin Sarah Corizzo jeden einzelnen Arbeitsschritt. Ihren Laptop hat sie gleich neben der sterilen Zone des Operationsraums aufgebaut. Informationen wie “Der Chirurg bekommt neue Handschuhe” oder “Die Gebärmutter ist draußen” gehen so um die Welt. Insgesamt verschickt Corizzo über 300 Kurznachrichten, Tweets genannt. Neugierige können sich das entfernte Organ auch gleich anschauen, den Link zum Foto gibt es inklusive. Fragen aus der Internetgemeinde beantwortet die Pressesprecherin natürlich umgehend: Als es hieß, “Jetzt wird das Peritoneum geöffnet”, wollten einige wissen, was das denn um Himmels willen sei. “Die Bauchfelldecke”, schrieb Corizzo prompt.

Alles in Echtzeit

Besonders in solchen Momenten habe sie gewusst, dass die Twitter-Operation ihren Zweck erfüllt, sagt die Pressesprecherin heute: Interessierten anschaulich machen, wie Operationen ablaufen, Ängste abbauen. Das St. Luke’s habe sich zu diesem Schritt entschlossen, nachdem die Videoübertragung einer Operation von vielen Beobachtern als zu intensiv erlebt wurde.

Zufrieden mit der Twitter-Aktion ist auch die Familie von Monna Cleary; die alte Dame hatte zuvor in die Aktion eingewilligt. “Wir bekommen in Echtzeit Informationen, anstatt im Wartezimmer zu sitzen und nicht zu wissen, was passiert”, sagt Joe Cleary, Sohn der zumindest kurzfristig berühmten Patientin. Zusammen mit seinem Bruder und seinen zwei Schwestern verfolgte er die Operationen im Wartezimmer am Laptop. Mit dem Tweet “An die Familie: Ihr geht es gut. Ihr werdet sie gleich sehen”, endete die Live-Übertragung. Ein paar Tage später konnte Monna Cleary nach Hause entlassen werden.

Das St. Luke’s Hospital ist nicht das einzige Krankenhaus in den Vereinigten Staaten, das Operationen über die Plattform Twitter öffentlich macht. Zum Beispiel twittert auch das Henry Ford Hospital in Detroit, eine Kinderklinik in Dallas dokumentierte auf diese Weise die Nierenspende eines Vaters für dessen Sohn.

Schneiden, nicht reden

Wenn Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, von diesem OP-Gezwitscher hört, empfindet er “großes Unbehagen”. Auf ihrer Jahrestagung für Patientensicherheit warnte die Gesellschaft vergangene Woche denn auch eindringlich vor solchen Vorhaben. “Die zeitnahe Information von Angehörigen ist natürlich wichtig”, räumt Bauer ein, aber die erfolge besser im Anschluss an einen Eingriff. “Während einer Operation stört zusätzliche Kommunikation. Das Personal soll sich ganz auf den Patienten konzentrieren.”

Während einer Operation sollte generell so wenig wie möglich geredet werden, lautet eine Regel. Einerseits, um die Operateure nicht abzulenken, andererseits, um das Infektionsrisiko für den Patienten zu minimieren. Dass Nachrichten über plötzlich auftretende Komplikationen den Angehörigen helfen würden, bezweifelt Bauer. “Und wie sieht es mit der Gewährleistung des Datenschutzes aus?”

Zumindest in diesem Punkt gibt der Fachanwalt Wolf Constantin Bartha Entwarnung: “Wenn der Patient die Übertragung erlaubt, liegt keine Verletzung der Verschwiegenheitspflicht vor”, sagt der Experte für Medizinrecht. Doch auch er hat Bedenken: “Unklar ist, unter welchen Umständen der Patient eingewilligt hat. Aus freien Stücken oder weil er vielleicht dachte, er wird sonst nicht behandelt?” Bartha rät davon ab, aus dem Operationssaal zu twittern. Geht etwas schief, könnte der Patient in einer juristischen Klage schnell den Vorwurf der Unachtsamkeit erheben.

erngruppe bei Facebook

Derzeit plant offenbar noch keines der rund 2000 Krankenhäuser in Deutschland einen solchen Schritt. “Das ist grober Unfug”, heißt es etwa am Klinikum Augsburg. Chefarzt Edgar Mayr vermutet hinter dem amerikanischen Trend gar “die reine Darstellungssucht mancher Ärzte”; der Nutzen für Angehörige sei gleich null. “Twitter? Was ist das denn?”, fragt die Sprecherin einer großen deutschen Krankenhauskette.

Aber es muss ja nicht gleich eine Twitter-Operation sein. Dass die Revolution des Internets längst die Art und Weise der medizinischen Information verändert hat, ist nicht zu leugnen. Allein die vielen Gesundheitsportale und Foren haben dazu beigetragen: “Patienten informieren sich heute umfassend, bevor sie zum Arzt gehen. Sie scheinen dann beinahe mehr zu wissen als der behandelnde Arzt”, berichtet der Kinderarzt Kai Sostmann von der Berliner Charité.

Sostmann entwickelt mit seinen Studenten – via Twitter, über eine eigene Lerngruppe bei Facebook und im direkten Austausch über seinen Blog – gerade eine virtuell abrufbare Online-Schulung für chronisch kranke Patieten. Das Projekt soll zeigen, wie “gute” von “schlechten” medizinischen Informationen im Netz unterschieden werden können.

Twitter für Patienten

Die Allgegenwart von sozialen Netzen steht zunehmend auch im Mittelpunkt von Kongressen und Tagungen. “Healthcare meets Social Media” hieß es etwa im Jahr 2009 auf der re:publica in Berlin. Wie lassen sich die Chancen virtueller Netzwerke, beschleunigt durch mobile Zugangsgeräte wie iPhone und Co., für eine neue Kommunikation zwischen Arzt und Patient am besten nutzen? Und wo liegen die Risiken?

Am Klinikum der Universität München will man mit gutem Beispiel vorangehen. Hier heißt es zwar einerseits ganz klar: “Entweder wird operiert oder kommuniziert.” Aber das Haus setzt andererseits immer häufiger auf Audio- und Video-Podcasts, zudem wird fleißig getwittert. “Wir berichten kontinuierlich aus unseren Kliniken, veröffentlichen Stellenanzeigen oder verweisen auf aktuelle Termine”, sagt der Klinikumsprecher Philipp Kreßirer. Mit Erfolg: Die Twitter-Seite der Klinik hat viele Fans. Kreßirer hat für Fachärzte bereits Unteradressen angelegt, über die sie etwa mit Diabetes-Patienten kommunizieren.

Auch das ungleich kleinere St.-Marien-Krankenhaus in Siegen ist in Sachen Social Media äußerst aktiv. Hier twittert Pressesprecher Christian Stoffers; Patienten, die das ebenfalls möchten, erhalten den nötigen Zugang. Aktuell berichtet ein 22-jähriger Patient, bei dem eine Leukämie festgestellt wurde, über seine Erfahrungen. “Eine moderne Form, mit der eigenen Krankheit umzugehen”, findet Stoffers.

Dreißig Krankenhäuser twittern schon

Derart vernetzt sind noch die wenigsten der deutschen Krankenhäuser, die sich ebenfalls bei Twitter angemeldet haben; zurzeit dürften es rund dreißig sein. Meist sind ihre Tweets sehr zurückhaltend formuliert und damit leider auch uninteressant: “Klinikums-Verwaltungsrat verabschiedet Eckpunktepapier zur Errichtung einer Universitätsklinik” – das will kein Follower wissen. Mit nur einem Beitrag pro Monat ist außerdem die Frequenz zu gering, um einen Kreis Interessierter anzulocken, geschweige denn eine echte Kommunikation zustande zu bringen.

Ingo Horak versteht dieses passive Verhalten nicht. Der Gründer des bei Medizinern wenig beliebten Bewertungsportals “docinsider.de” schätzt den Anteil der twitternden Ärzte in Deutschland derzeit unter ein Prozent. “Für viele ist das Internet immer noch Teufelswerk.” Dabei biete gerade der offene Austausch mit Patienten einen echten Wettbewerbsvorteil: “Jeder Follower bei Twitter ist doch ein potentieller Kunde für den Arzt.”

Einen Grund für die Zurückhaltung deutscher Mediziner, glaubt Roland Stahl, Sprecher der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, zu kennen: “Lange Jahre wurde den Ärzten eingeimpft, bloß nichts über das Internet zu machen. Das hat viele von ihnen nachhaltig geprägt.”

Ein aktualisierter Praxisleitfaden der Bundesvereinigung soll nun zusammenfassen, was bei der Arbeit mit dem Internet zu beachten ist. Er erscheint in der kommenden Woche. Und zum ersten Mal nicht nur in gedruckter Form, sondern auch jederzeit virtuell abrufbar – und dazu noch als Podcast.

“Viele Abgeordnete erzählen mir: “Jeden Tag ist jemand von der Industrie bei mir, der sich über Sie beschwert.” Ich habe mich auch mal mit der Gesundheitsgruppe der CDU im Bundestag getroffen, um über Methoden der Kosten-Nutzenbewertung von Arzneimitteln zu sprechen. Wohl damit die Abgeordneten nicht zu einseitig von mir beeinflusst werden, haben sie dann Frau Yzer und ihre Mitarbeiter vom Verband der forschenden Arzneimittelhersteller dazugebeten. Das war ein sehr unangenehmes Gespräch.”

Das komplette Interview unter http://bit.ly/918luD

Kollege Heier hatte ihn nämlich noch darauf hingewiesen, dass er immer noch nicht wisse, wie denn nun Hademar Bankhofer auf die Nominierungsliste des “Gesundheitsexperten-Wettbewerbs” gekommen sei. Anbei die Antwort, natürlich nicht ohne “Grüße aus dem verschneiten Berlin”…

Lieber Herr Heier,

das finden Sie in der Mitteilung zur Nominierung. Ich habe mir das jetzt genau angesehen. Die Clearingstelle des ZDF hat verlautbart, dass alle Vorwürfe gegen Herrn Professor Bankhofer haltlos sind. Daher tritt er auch wieder im Öffentlich-Rechtlichen Fernsehen auf (WDR, NDR). Scheinbar gibt es viele Menschen, die aus primitiven Gefühlen (Neid, Mißgunst und so) heraus Herrn Professor Bankhofer nicht mögen. Ich freue mich, dass es bei Ihnen nicht so ist. Herr Professor Bankhofer ist von Gesundheitsinteressierten Internetusern aus Deutschland – mehr darf ich aus Gründen des Datenschutzes nicht verraten – nominiert worden. Die Umfrage erscheint mir nicht wirklich wichtig und Sie sollten sich mit wichtigeren Dingen beschäftigen, so wie ich es jetzt auch wieder tun werde. Ganz lieben Dank für Ihre Informationen. Hoffentlich schneit es bei Ihnen nicht so stark wie in Berlin.
Mit freundlichen Grüßen
Sven-David Müller

Schon interessant, dass derjenige, der die Umfrage ausschreibt, diese eigentlich “nicht wirklich wichtig” findet und sich lieber “mit wichtigeren Dingen beschäftigt”. Wir finden: Unwichtig ist das Ganze in keinem Fall, hat Bankhofer doch Einfluss auf seine Zuschauer.

Außerdem bleibt die Frage, warum Müller nicht zumindest am Rande erwähnt, dass er Hademar Bankhofer persönlich kennt und wohl auch schätzt, wie doch schon ein sehr kurzer Blick in deren Webauftritte verrät.

Gemeinsam stehen sie zum Beispiel als Autoren auf dem Titel des Gesundheits-Ratgebers “forever clever2″

Auch begrüßte Müller – als Vorsitzender des “Deutschen Kompetenzzentrums für Gesundheitsförderung und Diätik” – Hademar Bankhofer als “ersten Prominenten, der für mehr Gesundheit in Deutschland durch seine Beteiligung an der Kampagne Prominente pro Prävention eintritt”….

Wenn Bankhofer bei der imedo-Wahl auch nicht so viele Stimmen bekommen sollte wie Marianne Koch oder Herbert Plum, eine schöne Laudatio von Sven-David Müller gab es schon einmal im Vorfeld….